远程监测下的自动化腹膜透析(APD) vs. 常规APD，优势在哪里？

研究概览

一项来自墨西哥的集群随机对照研究，纳入来自21家医院的新发腹膜透析成人患者，随机分配至RM-APD组（带有远程患者管理的APD组，10家医院，403例患者）或常规APD组（11家医院，398例患者）。研究表明：远程监测可能为自动化腹膜透析治疗带来显著优势，包括提高生存率、降低不良事件发生率和住院率，有利于提高RM-APD疗法的接受度和应用率。

研究背景

腹膜透析（PD）是一种长期可行的肾脏替代疗法，其全球使用情况存在较大差异。PD死亡率与血液透析（HD）相似或更低。与中心HD相比，PD和居家HD均为自我管理的透析方式，PD因其技术操作相对简便而具有优势，赋予患者更大的日常生活自主权。自动化腹膜透析（APD），通常在夜间进行，进一步强化此优势。

近期，电子数据传输技术应用于APD设备，使得医疗团队能够通过远程监测（RM）实时获取治疗数据，如超滤量、有效透析时间及处方依从性等，并据此进行治疗方案的调整。日常的治疗数据监测有助于及早发现问题，明确患者的培训需求，从而减少并发症、非计划住院以及住院的发生率和时长。此外，RM的使用有助于肾脏护理团队优化工作流程，提高护理效率，并降低医疗成本。

研究方法

一项来自墨西哥的集群随机、开放标签、对照研究，纳入21家开展APD项目的医院，随机分为两组：一组使用RM-APD（带有远程患者管理的APD），另一组使用常规APD（未使用远程患者管理）。纳入研究的患者为新发腹膜透析治疗的成年患者(过去3个月内开始PD治疗)。主要研究终点为至以下两项的复合事件的首次发生时间：

1) 复合终点1，包括全因死亡、首次不良事件及首次任何原因的住院；

2) 复合终点2，包括：

a. 心血管或超滤相关事件（心衰、心血管神经异常、急性心肌梗死、晕厥、水肿、中风、胸腔积液、心绞痛、高血压危象、猝死）导致的心血管死亡、首次不良事件和首次住院；

b. 可能归因于透析效果不佳(尿毒症表现，如营养不良、酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱)导致的死亡和事件。次要终点包括至两个复合终点各组成部分的首次事件发生时间，包括全因和心血管疾病相关死亡、不良事件以及住院。此外，也分析了不良事件发生率、可能与潜在可预防的原因有关的不良事件相关的住院(如液体超负荷)、计划外就诊和技术失败。

患者中位随访时间为9.5个月。主要结局采用竞争风险分析(competing-risk analysis)和限制平均生存时间（restricted mean survival time, RMST）分析进行评估。

目前，关于RM在APD中效果的研究大多来源于观察性研究或无干预的队列监控研究，尚未通过随机对照临床试验证实。此外，生存率和可预防的并发症的发生率尚未在此类试验中进行研究。本研究旨在通过随机对照临床研究评估在自动化腹膜透析中使用远程监测(RM-APD)对死亡率、与液体超负荷相关的并发症以及有效透析时间的影响。

研究结果

纳入21家医院，随机分配至RM-APD组（10家医院，403例患者）或常规APD组（11家医院，398例患者）。参与者招募流程见图1。两组在医院和患者的基线特征方面整体相似。常规APD组中，高血压和外周血管疾病的基线诊断更为常见，循环钙浓度更低。部分变量在两组之间显示出一定的差异趋势，但无统计学意义。患者的中位随访时间为9.5个月（IQR：3.2-14个月）。

图1 研究参与者流程图

主要结局（复合终点指数1）

复合终点1及其三个组成部分（全因死亡率、不良事件和任何原因住院）的累积发病率、竞争风险分析（亚风险比[sHR] 95%CI），以及RMST分析，比较常规APD组与RM-APD组的差异，见图2。两组在复合终点1和不良事件的早期发生风险相似；但常规APD组的全因死亡率显著高于RM-APD组（sHR 1.69，95% CI 1.39-2.05，p<0.001），且常规APD组的任何原因住院发生时间更早。

RMST分析（图2）显示，两组在15个月时达到复合终点1、首次不良事件或住院发生的时间方面无显著差异；但RM-APD组的全因死亡发生时间显著推迟（15个月时 ΔRMST：-0.57个月，95%CI -1.13至-0.01，p=0.04）。

图2 复合终点1累积发病率

Cox回归的敏感性分析进一步支持这些研究结果。

主要结局（复合终点指数2）

复合终点2及其三个组成部分（心血管死亡率、心血管相关的不良事件及住院）的累积发病率、竞争风险分析（sHR及95% CI），以及RMST分析，比较常规APD组与RM-APD组的差异，见图3。与RM-APD组相比，常规APD组复合终点2及其各组成部分的早期发生风险、心血管死亡率（sHR 2.44，95% CI 1.72-3.45，p<0.001）、与心血管相关或与液体超负荷及透析不佳相关的不良事件及住院发生率均显著更高。

RMST分析（图3）显示，在15个月时RM-APD组达到复合终点2的时间显著推迟（ΔRMST -0.86个月，95% CI -1.63至-0.09，p=0.02）。在复合终点2的各组成部分中，RM-APD组的心血管死亡（p=0.01）和首次不良事件发生时间（p=0.03）也显著延后，而首次住院的发生时间在两组间无显著差异（p=0.07）。

图3 复合终点2累积发病率

Cox回归的敏感性分析进一步支持这些研究结果。

不良事件发生率（表1、2）

按事件类型分类的总体事件清单及其发生率比率（incidence-rate ratio, IRR）。与常规APD组相比，RM-APD组显示出更高的机械性事件（导致导管功能障碍）发生率及因此类事件住院的发生率。

然而，RM-APD组的其他不良事件，包括液体平衡事件、液体超负荷或透析效能不足导致的住院、心血管事件、“代谢事件”的发生率及全因死亡率和心血管死亡率均低于常规APD组。

两组在PD感染事件（包括腹膜炎和导管出口感染）数量和发生率上无显著差异。研究人群中腹膜炎发生率为0.17（即每72个月发生1次），其中RM-APD组为0.15（每82个月1次），常规APD组为0.19（每63.5个月1次）。

表1 调整后APD组与RM-APD组不良事件数量及事件发生率比率（IRR）比较

注 ：腹膜透析感染事件：包括导管出口感染、隧道感染和腹膜炎的总和；机械事件：包括导管弯曲、断开、导管移除和袖口外翻（导管外翻）的总和；腹内压事件：包括腹部不适、腹膜/胸膜瘘、腹内压力、泄漏、腹腔积血和疝气的总和；液体平衡事件：包括胸腔积液、脱水和液体过多的总和；心血管事件：包括不稳定型心绞痛、高血压、中风、心力衰竭、低血压、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭、癫痫、晕厥和猝死的总和；代谢事件：包括营养不良、高血糖、低血糖、高钾血症、低钠血症、糖尿病足、酸碱失衡和尿毒症的总和；其他事件：包括胃肠道疾病、尿路感染和呼吸道感染的总和；液体超负荷（FOL）和透析效率不足（IDE）住院：由于液体超负荷和透析效率不足导致的住院

常规APD组患者退出率较RM-APD组略高，具有统计学意义（表2）。

两组间转为HD的患者比例相似。细分PD中断原因（如依从性、腹膜炎、顽固性导管出口感染、超滤失败、腹部手术和导管功能障碍），常规APD组和RM-APD组之间无显著差异。

RM-APD组的电话咨询率显示出较高趋势，但两组在门诊和急诊就诊次数上无显著差异。

注：不定期就诊率计算方法为：（不定期就诊次数 * 1200）/（总随访月份数），这一方法将就诊量标准化为每年每中心100例患者的风险。退出原因包括：患者决定（如退出研究、更换透析方式、缺乏照护人员）、行政原因（如更换居住地、社会保障失效）、肾脏移植（n=19，其中RM-APD组7例，APD组12例）、医疗原因（如更换透析方式、手术、事故）和死亡（n=见表1）。

研究讨论

既往研究表明，RM-APD相较于常规APD具有一定优势，如改善技术生存率。然而，尚无随机对照试验分析RM-APD对特定病因导致的发病率和死亡率的影响。本研究提供首个随机对照试验数据，RM-APD相较于常规APD，全因和心血管死亡率较低，且复合终点2（包括至心血管死亡、首次心血管相关或超滤或透析效能不佳导致的不良事件或住院的时间）的发生时间延后。并且，相同变量在整个随访期间的发生率在两组之间也具有相似的差异。RM-APD对复合终点2的积极影响尤为重要，考虑到心血管疾病是接受肾脏替代治疗的患者的最常见的死亡和合并症原因。

液体超负荷是PD的常见并发症，受多种因素影响，包括钠和水的摄入、残余肾功能和超滤量，而且可能与炎症、左心室异常重塑、心脏舒张功能异常、主要心血管不良事件和住院有关。在该研究中，两组患者的尿量和血清白蛋白水平相似，未规定特定的液体摄入或饮食干预，因此 RM-APD 对超滤的密切监测(并且如有需要的话，基于RM信息进行PD处方调整)可能是正向影响血流动力学变量和液体超负荷的一个独立因素。更长的腹透液留腹时间可能增加腹膜对于小分子和中分子毒素的清除。RM-APD有助于及时地调整PD治疗时长、换液次数和单次留腹剂量从而优化透析效能，并且远程监测提示患者治疗依从性，这些因素共同作用可能至少在一定程度上解释RM-APD对复合终点2和其组成部分的获益。

RMST分析结果也支持RM-APD(RM-APD组较常规APD组有小的优势，但具有统计学意义)。

RM-APD 允许更早地识别到腹透液灌入和引出时的速度异常（这些异常可能不会总是被患者注意到），客观评估的可能性能够解释RM-APD组机械并发症的诊断频率更高，而其他不良事件的发生率则较低。两组在PD相关感染的发生率无差异，这符合预期，因为RM-APD并未影响感染的病因或预防过程。

RM-APD应该有助于更密切的跟踪并具有更好的发现问题的能力(例如超滤不充分)，因此有助于采用合适的行动来解决问题。本研究中，RM-APD组的退出率较常规APD组略低，转HD的发生率在两组之间无显著差异。

研究结论

该随机对照试验表明，在APD患者中，使用远程监测(RM)延迟了与心血管疾病、液体超负荷和透析效能不佳相关的不良事件和住院、以及全因死亡和心血管源性死亡的发生。与常规APD相比，RM-APD也降低了死亡率、不良事件发生率、住院率以及住院天数和非计划就医的发生率。

远测监测(RM)为APD治疗增添重要优势，包括改善生存率、降低不良事件发生率和住院率，这有助于提高RM-APD疗法的接受度和应用率。

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