病例急性心肌梗死溶栓并发大面积脑梗死

患者男性,66岁,因2h前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛,伴大汗,全身乏力,恶心,呕吐,头晕人院。吸烟史20多年。否认高血压和糖尿病病史。人院查体:意识清楚,四肢活动好。痛苦面容,烦躁。双肺无啰音。心尖部第1心音低钝,闻第4心音,无杂音。双下肢病理反射阴性。心电图:S-Tu.m.wr号背样抬高0.5mV~0.7mV(Ⅲ导联)与T波融合成单向曲线,出现病理性0波。示急性下壁心肌梗死。诊断冠心病,急性下壁心肌梗死。立即给重组链激酶(商品名:思凯通)150万U静滴半小时内完,继以肝素800U/h维持静滴。李氏三管法凝血时间溶栓前为7min,溶栓后12h为18min,血小板计数124x10/L。溶栓后5hST抬高仍达0.4my,磷酸激醉的峰值在发病后21h,未出现再源注心律失常,综合临床指标考虑为梗塞冠状动脉未开通。约8h后出现意识和右侧肢体活动障碍，且是进行性加重。随即进人深

昏迷状态,呼吸鼾声,舌后坠,球结膜水肿,左下肢巴彬斯基征阳性。疑诊“溶栓并发脑出血”,停用肝素和阿司匹林。因病情严重,当时未做CT检查。给甘露醇、七叶皂甙等药物,后因有消化道出血,给凝血酶。治疗3d患者病情未见好转,第4天头颅CT示左制额、、顶叶大片状低密度影,左侧侧脑室受压变形,中线结构右移,示左侧大脑半球大面积脑梗死。抢救无效,7d后死亡。

讨论，急性心肌梗死患者溶栓治疗常并发脑出血，而该患者颅CT的结果却是大面积脑梗死,其机理尚不清,可能与下列因素有关:溶栓使粥样斑块出血引起脑动脉闭塞;白色血栓形成:溶栓使心脏原有的附壁血栓脱落引起脑栓塞;急性心肌梗死使心脏收缩力下降,血流缓慢导致血栓形成等。提示溶栓患者出现偏瘫和意识障碍，不仅要想到脑出血，而且要想到脑梗死。