病例＃病例讨论＃腹主动脉瘤

病例信息

患者男性，77岁，高血压五年，控制不详，无家族史遗传史，常规腹部体检就诊。

超声描述

腹主动脉内径约18mm，内膜毛糙，见多个斑块，较大者厚度3.3mm，长度27.8mm,未引起管腔狭窄。

腹主动脉远端局部扩张，直径约38mm，上下范围约67mm，见低回声附着于该处管壁，低回声最厚处约18mm，长约67mm。

超声诊断

腹主动脉瘤伴附壁血栓形成可能，建议CTA进一步检查除外腹主动脉远端局部夹层可能。

腹主动脉硬化斑块形成。

总结与讨论

动脉瘤的定义和解剖学

腹主动脉瘤（AAA) 是腹主动脉的局部异常扩张，该病相对常见且可能导致严重并发症和死亡。大多数AAA患者无症状，但通过体格检查发现搏动性包块、由于其他腹部影像检查或通过AAA超声筛查项目才前来就诊[1]。当症状确实出现时，患者常表现为腹痛、背痛或腰痛，但也可发生血栓栓塞导致肢体缺血症状。有症状的动脉瘤发生破裂的风险增加，并伴有较高死亡率。

AAA诊断通常需要影像学证实动脉瘤的存在，最常用腹部超声检查来证实。然而，对于有症状的患者，腹部CT可提供额外的信息，从而可确定动脉瘤是否已破裂、在迅速扩大以及无破裂征象者的症状是否可能与动脉瘤相关或是由其他腹部病变所致。

动脉瘤定义为血管的节段性、全层扩张，比正常直径大50%[2,3]。虽然 “正常” 直径随年龄、性别和体型而异，但人体肾下主动脉的平均直径约为2.0cm，正常上限通常<3.0cm[4]。因此，对于大多数患者，最大直径大于等于3.0cm的肾下主动脉即是动脉瘤[2,4,5]。肾上主动脉的正常直径通常比肾下主动脉大0.5cm左右。

主动脉随年龄增长而扩张，年长患者的正常主动脉直径往往更大。一项以人群为基础的研究中，应用MRI获得70岁患者不同水平段的主动脉直径，平均直径如下：

腹腔干上方 – 男性：3.0cm，女性：2.7cm

肾动脉上方 – 男性：2.8cm，女性：2.7cm

紧贴肾动脉下方 – 男性：2.4cm，女性：2.2 cm

动脉分杈处 – 男性：2.3cm，女性：2.0 cm

正常腹主动脉超声表现

① 内径（见上）；

② 管壁呈三层结构，但远不如颈动脉清楚。

③ 彩色多普勒：远段可呈红蓝红三色血流，近端呈单一血流。

④ 频谱多普勒：近端呈混合型频谱，远段呈高阻型血流频谱，一般流速低于150cm/s.

正常腹主动脉频谱

主动脉常规超声评估包括

测量肾上、近肾、肾旁和肾下主动脉的前后(AP)、纵向和横向尺寸。应嘱患者检查前禁食，以减少使主动脉模糊不清的重叠肠道气体出现。怀疑腹主动脉瘤时应从不同切面观察膨出的范围和严重程度，以及是否有血栓和夹层的形成。

超声示正常腹主动脉（A）和腹主动脉瘤(B)

腹主动脉瘤内径的测量

腹主动脉瘤横切和纵切面的超声图像

腹主动脉是动脉瘤最常见的解剖学部位。一般按照其与肾脏或内脏血管受累的相对关系来描述AAA：

肾下 – 动脉瘤起自肾动脉下方。

近肾 – 动脉瘤起自肾动脉水平，但肾动脉起始处的主动脉正常。

肾旁 – 动脉瘤累及肾动脉水平的主动脉，即肾动脉的主动脉起始处受累。

肾上(内脏) – 动脉瘤起自肾动脉上方。

大多数AAA是肾下AAA 。大约15%是近肾AAA。不同时累及肾下、近肾或胸主动脉的肾上动脉瘤较少见，但可能在AAA修复之后晚期发生。

腹主动脉是一个腹膜后结构，起始于膈肌裂孔，并在第四腰椎水平向其分叉处延伸至左、右髂总动脉

腹主动脉的分支包括（上至下）左右膈下动脉、腹腔干、左右肾中动脉、肠系膜上动脉、左右肾动脉、左右性腺动脉、肠系膜下动脉、左右髂总动脉、骶中动脉。腰动脉（l1 ~ l4）在椎体中部由主动脉发出。

危险因素

与AAA发生风险增加有关的因素如下：

①吸烟

②男性

③高龄

④动脉粥样硬化

⑤AAA家族史

⑥其他动脉瘤(如，髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤或颅内动脉瘤)

⑦结缔组织病(如，马方综合征、埃勒斯-当洛斯综合征或Loeys-Dietz综合征)或家族史

⑧主动脉夹层既往史

⑨主动脉外科手术史或其他相关操作史

下列因素与动脉瘤破裂风险增加相关：

①初始动脉瘤直径较大(>5.5cm)

②当前吸烟

③血压升高

④主动脉扩张速率较快(>0.5cm/年)

⑤女性

⑥症状

临床特征

无症状AAA – 多数AAA患者都无症状。发现无症状AAA的契机可能是筛查有AAA危险因素的患者、常规体格检查或为不相关的主诉行影像学检查。

症状性AAA – 引起AAA症状的原因包括快速扩张、增大到足以压迫周围结构、炎性或感染性动脉瘤或已破裂。症状性AAA患者最常表现为腹痛、背痛或腰痛，这些可能与AAA破裂相关，也可能不相关。经典三联症为急性腹痛、腹部膨隆和血流动力学不稳定，可见于大约50%的AAA破裂患者。AAA也可表现为其他临床表现，如下肢缺血 (急性或慢性)，或其他全身表现 (发热、不适)。

诊断

虽然可根据危险因素和临床特征怀疑AAA，包括腹部触诊异常或其他查体异常，但确诊需要腹部影像学检查证实局部主动脉扩张达到动脉瘤的诊断标准 (>1.5倍正常直径)。诊断或排除AAA不能仅依靠腹部触诊，患者腹围会影响触诊。

腹部影像学检查

腹部超声和腹部CT对于诊断AAA的敏感性和特异性都很高，但推荐用于不同的临床情况，具体取决于患者有无症状和血流动力学状态。

流程图  有症状（未破裂，破裂）腹主动脉瘤的诊断和治疗

小 结

没有症状的腹主动脉瘤容易漏诊，常常是因为其他原因就诊偶然发现，但是对于超声医生来说，当有机会看到腹主动脉时，还是尽可能的打全打清楚，确保不会漏诊；同时还要明确是否有血栓是否有夹层。