病例腹痛踏入鬼门关：一例重症感染休克患者的血气分析

一、病史简介

一般资料：马某，男性，68岁，初诊于消化外科

主诉：“全腹部疼痛13h”于2024-04-27入院。

现病史：患者入院前13h无明显诱因出现全腹部疼痛，呈持续性胀痛，恶心、呕吐1次为胃内容物。

既往史：高血压病史20年，血压最高150/90mmhg，口服替米沙坦控制血压。

二、诊治经过

▽ 入院查体

T:36.5℃，P:105次/分，R:30次/分，BP:106/62mmhg。

患者躁动状态，氧饱和度86%，四肢花斑，湿冷，休克表现，腹部触韧，全腹压痛，可触及反跳痛，肝脏脾脏肋下未及，肠鸣音未闻及，尿少。

PH:7.28，PaCO₂:22mmHg，BE:-16.8mmol/L，PO₂:80mmHg，LAC:5.9，WBC:2.13×109/L，N:56.30%，HB:136.00g/L，PLT:164.00×109/L。

辅助检查：CT提示，腹腔积液、积气，考虑穿孔。

▽ 入院诊断

消化道穿孔、脓毒性休克、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒。

▽ 诊治经过

患者处于感染性休克状态，同时存在消化道穿孔，无手术禁忌，给予急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔积脓，积液约3500ml，见乙状结肠直径为2cm破裂孔，给予行脓肿清除+乙状结肠造瘘术。术中因感染重，需大剂量多种血管活性药物维持循环，术中入量4500ml、尿量500ml、出血200ml，术后转入重症医学科治疗。

▽ 入重症医学科给予初始评估

循环方面：T:39℃，窦性心率，心室率160次/分，CVP:7mmHg，BP:99/56mmHg，NE:5ug/kg.min

心脏超声：EF:56%

呼吸方面：有创呼吸机：PC:12，R:15次/分，PEEP:8，FIO₂:100%；SPO₂:89%

血气分析：PH:7.27，PO₂:61.2mmHg，PaCO₂:38.6mmHg，Lac:10.3，Na:153，K:3.2，BE:-9，氧合指数61.2

感染指标：PCT>100ng/mL，IL6>5000.00pg/mL，WBC:1.42×10^9L，N%:64.8，HGB:132g/L，PLT:146×10^9L

脏器评估：AST:126U/L，ALT:93.4U/L，TBIL:10.5umol/L，DBIL:6.7umol/L，CREA:175umol/L，UREA:12.8mmol/L

入室评分：SOFA 16分，APACHEII 38分

花斑评分：4分，死亡率88%

▽ 术后第一天诊疗：Bundle 1h

1、积极血流动力学调整

2、取相关细菌培养

3、美罗培南+替加环素+氟康唑抗感染治疗

4、NE:5ug/kg/min，间羟胺:7ug/kg/min，垂体:0.03U/min，维持循环

5、丙泊酚+瑞芬太尼镇痛镇静、器官保护、降低氧耗

6、肺保护性通气策略、控制血糖、预防应激等

7、氢化可的松 50mg q6h、维生素C静脉输液治疗

一对血气分析如下：

患者处于SOSD抢救期根据氧供公式DO₂=(1.34×Hb×CO)+(PaO₂×0.003)，积极液体复苏，呼吸机支持治疗，监测HGB、HCT变化，镇痛镇静降低组织氧耗，器官保护治疗，同时维持离子及内环境稳定，监测乳酸及组织灌注情况。

经积极血流动力学调整后：

循环方面：CVP:12mmHg，心室率156次/分，BP:101/56mmHg。仍需较大量的血管活性药物维持循环（NE:5ug/kg.min，间羟胺:7ug/kg/min，垂体:0.03U/min）。

呼吸方面：PaO₂/FIO₂:71.8，PaCO₂:36.1mmHg

持续高热，体温最高38.6℃

感染指标：WBC:1.62×10^9L，PCT>100ng/mL，IL6>5000.00pg/m

评估彩超：EF:59%，左室舒张期内径:49，下腔静脉变异度16%，直径＞2.0cm，直腿抬高试验均提示无容量空间及容量反应性。

血气分析提示：

患者持续代谢性酸中毒、无尿、无容量反应性，循环仍难以维持，基于脓毒症相关损伤机制，给予行CRRT+血液灌流清除炎性介质、维护酸碱平衡，加强容量管理等治疗。

再次复查血气：

呼吸方面：血气分析，呼吸指数PA-aDO₂/PO₂=8.64，氧和指数PO₂/FiO₂=65.7，肺部超声提示B3线。

1、滴定PEEP12cmH₂O

2、加强容量管理，循环稳定情况下液体负平衡治疗

3、SPO₂维持在90-95%

▽ 术后第二天

呼吸：PaO₂/FIO₂:75.7，PaCO₂:34mmHg，PO₂（A-a）:571

循环方面循环趋于稳定，心率降至138次/分，体温38.0℃、CVP:12mmHg，BP:105/70mmHg

血管活性药物可减量NE:2.5ug/kg.min，间羟胺7ug/kg/min，垂体0.03U/min

内环境：一对血气：PH:7.412，BE:1，AG:17.6，Lac:9.1，ScvO₂:67.2，gap:12.1

感染指标：WBC:3.16×10^9L，PCT>100ng/mL，IL6>3278.00pg/mL

脏器指标：AST:187，ALT:111，TBIL:13.8，DBIL:7.5，IBIL:6.3，TP:36.9，UREA:9.1，CREA:158

凝血：PT:36.90，PT-INR:3.18，APTT:41.50，FIB:4.5

治疗上维持组织灌注压MAP＞65补充胶体治疗、同时除水、减轻组织水肿，改善组织灌注、改善静脉回流压力及右心前负荷。同时复查血常规提示HGB:8g/L，给与输血治疗改善氧供。

▽ 术后第三天

呼吸方面：氧合指数上升至PaO₂/FIO₂:94.6，PaCO₂:35.5mmHg，PO₂（A-a）:417.7

循环方面：116次/分，体温37.0℃、CVP:14mmHg，BP:115/79mmHg

血管活性药物NE:0.8ug/kg.min，间羟胺5ug/kg/min，垂体0.03U/min

内环境：一对血气：PH:7.405，BE:1，AG:13.3，Lac:6.4，ScvO₂:70.4，gap:12.1

感染指标：WBC:3.16×10^9L，PCT>100ng/mL，IL6>1766.00pg/mL

脏器指标： AST:187，ALT:111，TBIL:13.8，DBIL:7.5，IBIL:6.3，TP:36.9，UREA:8.6，CREA:131

凝血指标：PT:36.90，PT-INR:3.18，APTT:41.50，FIB:4.51

ScvO₂已达标，但gap12升高，Pv-aCO₂升高提示组织缺氧后，CO不足、毛细血管再灌注以及微循环的血流量不充分，从而不足以将产生的CO₂清除带走。

Pv-aCO₂反映组织微循环灌注状态的良好指标。根据公式△PaCO₂=Pv-aCO₂=k×VCO₂/CO，根据患者目前的状态及查体，考虑患者组织水肿灌注阻力增加，静脉回流阻力增加，P(cv-a)CO₂增高，治疗上继续优化血流动力学。

▽ 术后第四天

一对血气：PH:7.405，PO₂:92，PaCO₂:38.8，PaO₂/FIO₂:131.4，BE:1，AG:8.5，Lac:2.5，ScvO₂:70，gap:9，Na:141，K:4.3

患者经积极治疗后，循环稳定，过度到稳定及降阶梯期，给与优化液体容量状态，积极减轻水肿，减少血管活性药物应用。

▽ 术后第十天

患者神清，氧合指数＞300，血管活性药物减停，肠内营养吸收好。

感染指标：WBC:7.94x10^9L，N%:84.5，PCT:1.1ng/mL，IL6:53.1pg/mL

脏器指标满意，血气分析满意，尿量100-200ml/h。

给与拔除气管插管，同时在重症维护几日后转回普通病房继续治疗。

三、病例小结

血气分析检测是重症患者的治疗重要组成部分。

血气分析可以指导血流动力学复苏，同时可以评估患者呼吸功能、酸碱平衡及代谢状态，可实时反映患者的真实状况，辅助临床病情监控及治疗方案调整。

对于重症感染病人来说，恢复或维持机体的最佳氧供，以适应其氧耗的需要，充足的心输出量或血流量，是增加氧输送的必要条件。

血气分析是诊断和治疗的重要组成部分，除常规酸碱、电解质外，还可以通过血气分析里的一些指标，如乳酸、肺泡-动脉氧分压差（A-aDO₂）、和不同部位的血气分析如ScvO₂、静-动脉二氧化碳分压差CO₂ Gap等，评估特殊情况下组织氧代谢及病情变化。

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病例作者：

赤峰学院附属医院重症医学科副主任医师 朱国辉