泌尿系感染的抗菌药物应用策略

抗菌药物的选择应考虑以下因素：

1.已感染的病原体的因素（院外或院内感染、一种或多种病原体感染、致病菌或正常菌群的感染、抗菌药物的敏感性等）。

2.患者的因素（包括过敏体质、基础疾病、年龄、原来应用过的抗菌药物、目前采用的其他治疗方法、妊娠等）。

3.感染的部位（肾脏、膀胱、前列腺或阴囊等）。

4.由于大部分抗菌药物由肝脏或者肾脏清除，如果存在肝脏或肾脏疾病，应及时调整某些药物的用量。

5.药效动力学：抗菌药物按照药效动力学特点可分为两大类：第一类其杀菌作用主要表现为时间依赖性，如β-内酰胺类，药物浓度高于最低抑菌浓度（MIC）后，其抗菌效力主要与药物浓度在一定范围内持续时间有关，药物浓度达到4～5倍MIC时，抗菌活性达到饱和，即使增加药物浓度其杀菌效力无明显改变。此类药物对于革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌无明显抗菌药物后效应（PAE），因此给药频率对于维持药效非常重要。较短的给药间隔有利于药物浓度维持在MIC以上以达到抑制感染作用。第二类抗菌药物表现为具有浓度依赖性的杀灭细菌作用和持续的抗菌药物后效应，如氨基糖苷类、喹诺酮类等。药物浓度越高，抗菌作用越强。因此药物浓度决定了此类抗菌药物的药效，而不是给药频率。由于血管床表面积与组织容积的比值、抗菌药物的理化特性以及特殊的解剖屏障等因素的影响，感染部位的药物浓度会显著低于血药浓度。对于一般的尿路感染，抗菌药物治疗效果主要与尿液中抗菌药物的浓度有关，而不决定于抗菌药物在血清中的浓度，但在出现菌血症、发热以及合并肾脏、前列腺软组织感染时，血清中的药物浓度至关重要。头孢菌素类一般经肾脏排泄，尿中浓度较高。喹诺酮类药物的血浆蛋白结合率较低，很少超过40%，尿液中药物含量高于血药浓度，适于尿路感染的治疗。

6.根据尿培养和药敏试验结果及时调整。

尿路感染抗菌药物治疗原则

*轻、中度患者或初始经验治疗

1.喹诺酮类 如果患者近期未用过喹诺酮类药物，临床可以作为首选。该药的血药浓度和尿液浓度均比较高，尤其是尿药浓度可以高出血药浓度的数百倍。临床上以第二代的环丙沙星和第三代的左氧氟沙星为代表，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、非典型病原体等，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分多重耐药的ESBLs阳性肠杆菌、粪肠球菌等也有一定的杀菌效果。但近年来临床数据显示大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率比较高，所以临床上应该正确、合理的使用该类药物。

2.头孢菌素（第2代或3a代）相比第1代头孢菌素而言，第2代头孢菌素（如头孢替安、头孢呋辛、头孢孟多等）显著增加了对革兰氏阴性菌的杀菌活性，同时保持了对革兰氏阳性菌如葡萄球菌属较高的杀菌活性。而第3a代头孢菌素进一步提高了对革兰氏阴性菌的杀菌活性，但对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与第2代头孢菌素相比区别不大。

3.磷霉素氨丁三醇 克服了磷霉素钙肠道吸收差的特点，大大提高了生物利用度，磷霉素氨丁三醇散3g口服后尿中浓度很高，而且可以持续48小时，对复杂性尿路感染常见的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肠球菌，以及临床常见的多重耐药菌均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。

*重症患者或初始经验性治疗失败患者

1.喹诺酮类 仅限于未被用于初始治疗的情况下可以考虑使用。

2.脲基青霉素（哌拉西林）或头孢菌素+β内酰胺酶抑制剂 临床最常用的是哌拉西林／他唑巴坦，和头孢哌酮／舒巴坦。哌拉西林／他唑巴坦的抗菌谱较广，包括大多数肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌等，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，因此对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。头孢哌酮／舒巴坦对产ESBLs的肠杆菌也有很好的抗菌作用，但对肠球菌无效，而且胆道排泄较多，削弱了该药物在泌尿系统感染治疗中的地位。

3.头孢菌素（3b代）相对于第3a代头孢菌素而言，3b代头孢菌素增

加了对铜绿假单胞菌的抗菌活性，临床常用的有头孢吡肟（2g，静脉滴注，每8小时1次）和头孢他啶（2g，静脉滴注，每8小时1次）。

4.碳青霉烯类 如美罗培南、亚胺培南、帕尼培南等，临床上可以用于治疗敏感菌所致的各类型感染。美罗培南常用剂量为0.5～1.0g，静脉滴注，每8小时1次；亚胺培南的常用剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次。

*如果患者病情严重且血、尿的细菌学培养结果提示为革兰氏阳性球菌，临床可经验性选择静脉应用万古霉素或替考拉宁，但应注意检测血药浓度，对肾功能不全的患者应根据肌酐清除率调整合适的剂量。

*在经验性治疗的过程中，一旦细菌培养及药敏结果回报，应根据患者的治疗反应以及药敏结果尽可能改为敏感的窄谱抗菌药物治疗。

*疗程没有确定的方案，可以考虑治疗至体温正常或并发症情况（如尿路导管或结石）被清除后3～5天停药，但应结合患者的具体情况具体分析。

知识点补充：【第三代头孢分为3a和3b，a指的是非抗铜绿假单胞菌，b是指抗铜绿假单胞菌。3a代头孢菌素代表药物：头孢曲松/头孢噻肟； 3b代头孢菌素代表药物：头孢他啶/头孢哌酮】

本文不构成任何应用建议，只供参考学习！🫡