【Dr.G、学习笔记】膝关节手术入路学习

一、 前内侧微创入路

1.主要适应证

• 内侧半关节成形术
• 全关节成形术
• 关节内骨折
• 部分滑膜切除术

2.体位和切口

患者取仰卧位。尽可能在大腿近端选择性地应用止血带之后，下肢铺巾以便自由活动。髌旁纵切口起自胫骨粗隆，略弯曲沿髌韧带内侧缘至髌骨上极（图1）。屈曲膝关节至约30°后，分离皮下组织。平行于皮肤切口显露内侧支持带和股内侧肌上方的筋膜（图2）。

图1

图2 1.股内侧肌 2.髌内侧支持带 3.缝匠肌

小切口股肌下入路:在股内侧肌肌腱远侧的内侧支持带上做直角切口，切口的一端延伸至髌骨和髌腱内侧的胫骨内侧平台，另一端沿股内侧肌下缘向肌间隔延伸。在此处将此肌肉从肌间隔和下方的关节囊钝性分离（图3）。

图3 1.股内侧肌 2.髌内侧支持带 3.关节囊 4.膝上内侧动、静脉分支 5.缝匠肌

小切口股内侧肌入路:切开髌骨上股内侧肌的附着点（图4）。横切口起自髌骨内上极。沿纤维方向分离筋膜和肌肉2~4 cm，以免肌肉远部发生去神经支配。

图4 1.筋膜 2.股内侧肌 3.纵行的髌骨内侧支持带

股内侧肌下入路:是一种止于髌骨内上极的髌旁入路，如果需要，此入路可扩大至股四头肌肌腱。类似于股内侧肌入路，将股内侧肌横行止点从髌骨内缘分离，直至骨上极（图5）。

图5 1.筋膜 2.股内侧肌 3.纵行的髌内侧支持带

在股内侧肌下向近侧切开关节囊直至髌上囊（图6）。为了显露关节，可使髌骨及附着的股内侧肌向外侧牵拉（而非外翻）。

图6 1.股内侧肌 2.关节囊 3.膝上内侧动、静脉分支 4.髌内侧支持带

3.显露膝关节

显露内侧关节间室不需进一步解剖。通过不同程度地屈曲膝关节来移动软组织窗可很容易地到达胫骨平台和股骨髁。

若想看到整个关节，从内侧、胫骨粗隆近端骨膜下显露胫骨平台。Hoffa髌下脂肪垫和髌下深囊依然附着于髌韧带。从而可通过减少膝关节屈曲度而无张力地外移髌骨。此时在外侧插入2把Langenbeck拉钩，拉钩尖撑在股骨外侧髁。当小心屈曲膝关节至70°~80°时，这可以使髌骨维持在一侧（图7）。这使股骨远端上的股内侧肌变得越来越紧张，若膝关节屈曲用力过大可使股内侧肌撕裂，尤其在经股内侧肌入路中。

图7 1.股内侧肌 2.股骨髌面 3.股骨外侧髁 4.股骨内侧髁 5.关节囊滑膜 6.关节囊纤维膜 7.内侧半月板 8.前交叉韧带 9.后交叉韧带 10.Hoffa髌下脂肪垫

4.切口闭合

放开止血带后确保止血。缝合关节囊和分离的支持带。在股内侧肌入路中，也需缝合浅表肌纤维和肌肉筋膜。

5.注意事项

微创入路中，通常保留股四头肌肌腱与股内侧肌之间的连接。这可避免髌骨术后偏斜，并维持了股四头肌功能。随着关节的屈伸，关节切口像移动窗口一样向近侧或远侧移动，取决于要显露关节的哪一部分。

原则上，股内侧肌下入路对肌肉损伤最小，但仅适用于较瘦的患者。

当要通过微创入路插入双髁型膝关节假体时，需要更小的器械才能置入。对于挛缩膝关节、更大的轴向偏移、肌肉发达或肥胖患者或翻修手术，应将切口扩大为常规的前内侧髌旁入路（图8）。

二、 前内侧髌旁入路

1.主要适应证

• 全关节成形术
• 滑膜切除术
• 关节融合术
• 微创入路的扩大

2.体位和切口

患者取仰卧位，下肢伸直并铺巾以便自由活动。皮肤切口起自髌骨上缘近侧5cm处，在髌骨内缘内侧1cm处弯向远侧，然后向韧带内侧的胫骨粗隆延伸。

如果需要显露鹅足或内侧副韧带，皮肤切口可再向远端延长5 cm（图8）。此时向前和向后分离皮下组织，然后识别隐神经髌下支（图9）。

图8内侧髌旁入路

图9 1.胫骨粗隆 2.髌骨 3.股骨内侧 4.纵行的髌内侧支持带 5.横行的髌内侧支持带 6.隐神经髌下支

3.显露膝关节

在髌骨边缘内侧2 cm切开髌内侧支持带。然后用手术剪将关节囊支持带和股四头肌肌腱钝性分离（图10）。在髌骨上缘水平穿线标记膝关节伸肌装置，以便适当地关闭支持带。然后在股内侧肌止点外侧几毫米处切开股四头肌肌腱。在内侧关节腔近端约2 cm处打开关节囊。当从远端分离关节滑膜囊时，必须考虑半月板前角的止点（图11）。此时可向外侧牵开髌骨并旋转180°。若髌骨无法向外侧脱位或旋转，应进一步向近侧延长股四头肌肌腱和关节囊的切口。二次手术时，偶尔需要分离Hoffa下脂肪垫和外侧关节囊区域的瘢痕组织，以便髌骨可以完全向外侧脱位或旋转然后将膝关节屈曲90°，从而清晰地显露股骨内侧髁、股骨外侧髁、髁间窝与前后交叉韧带、内侧和外侧半月板以及胫骨平台（图12）。

图10 1.股内侧肌 2.股四头肌肌腱 3.关节囊滑膜 4.膝上内侧动、静脉

图11 1.股骨髌面 2.股骨外侧髁 3.股骨内侧髁 4.髌骨 5.Hoffa髌下脂肪垫 6.关节囊滑膜 7.关节囊纤维膜

图12 1.股骨内侧髁 2.股骨外侧髁 3.髌骨 4.胫骨 5.后交叉韧带 6.前交叉韧带 7.髌韧带 8.内侧半月板 9.外侧半月板 10.Hoffa髌下脂肪垫 11.髌下滑膜襞 12.翼状襞

4.扩大入路

为了显露鹅足和内侧关节囊直至半膜肌扩张部，切口需从胫骨粗隆向远侧延长5 cm。近端的皮肤切口与内侧髌旁入路相同。

切开皮下组织后，首先辨别隐神经髌下支并用神经环将其牵开。经典的内侧关节切开术是通过髌骨内缘内侧2 cm的支持带进行。然后从隐神经髌下支下方提起此神经，切开其下方的筋膜和鹅足浅表部的止点。如果需要，可将切口向近端延长至股四头肌肌腱（图13）。此时患肢可悬垂于手术台上而使膝关节屈曲至90°。此体位时，很容易向后分离鹅足浅表部的肌腱和筋膜，从而清晰地显露内侧膝关节囊。当从胫骨上分离鹅足浅表部时，应注意保护下面的内侧副韧带附着点。

图13 1.髌骨 2.髌韧带 3.胫骨粗隆 4.横行的髌内侧支持带 5.股内侧肌 6.鹅足浅表部 7.腓肠肌内侧头 8.隐神经髌下支

如果需要，也可从内侧检查膝关节后部。在后内侧副韧带后方斜行切开膝关节囊并插入一把Langenbeck拉钩（图14）。此切口通常可为内侧半月板后内角、后侧关节囊和内侧副韧带深部提供良好的视野。若需要显露后交叉韧带的胫骨附着点，可在股骨上向内侧延长关节囊切口，同时切断腓肠肌内侧头的一部分（图15）。切开时必须不能损伤大收肌肌腱。同样也要保护附着的膝关节神经和膝上内侧动脉的分支。

图14 1.股骨内侧髁 2.内侧半月板 3.髌韧带 4.髌内侧支持带 5.胫侧副韧带 6.股内侧肌 7.腘肌 8.大收肌肌腱 9.半膜肌肌腱 10.鹅足浅表部 11.膝上内侧动、静脉 12.隐神经髌下支 13.膝关节神经

图15 1.股骨内侧髁 2.内侧半月板 3.后交叉韧带 4.板股后韧带 5.髌内侧支持带 6.内侧副韧带 7.股内侧肌 8.腓肠肌内侧头 9.大收肌肌腱 10.半膜肌肌腱 11.鹅足浅表部 12.膝上内侧动、静脉 13.隐神经髌下支 14.膝关节神经

5.解剖部位

图16 1.股内侧肌 2.大收肌肌腱 3.半膜肌 4.腓肠肌内侧头 5.股骨内侧髁 6.胫骨内侧髁 7.内侧半月板 8.鹅足浅表部 9.后内侧副韧带 10.内侧副韧带 11.内侧关节囊韧带 12.髁突

关节后内侧角或半膜肌扩张部对膝关节功能特别重要。半膜肌可维持内侧膝关节囊的动态稳定。半膜肌有5个止点，其方向取决于膝关节的屈曲度。反折部在内侧副韧带下走行至胫骨，屈曲时可防止外旋。胫骨的内侧附着点引起后侧关节囊在伸直位收缩。半膜肌肌腱放射到后关节囊上形成腘斜韧带。其他2个纤维束一方面放射至后内侧副韧带（后斜韧带），另一方面放射至腘肌肌膜。

在后内侧副韧带的前方和后方行关节后内侧部的关节切开术。股胫韧带紧密地与内侧半月板后内角连在一起。此韧带稳定半月板后角。半膜肌肌腱分支提供此韧带额外的动态稳定。

6.切口闭合

间断缝合关节囊、腓肠肌内侧头和分离的鹅足。通常，在闭合切口前释放止血带并止血。

7.供选择的皮肤切口

用来显露膝关节的内侧髌旁关节囊切口可与外侧髌旁皮肤切口相结合。外侧髌旁切口适用于滑膜切除术、关节成形术或韧带重建，因为可较少地损害膝前皮肤和皮下组织的血供及神经支配。髌前和髌下皮肤神经支配绝大多数来自内侧。

外侧皮肤切口起自髌骨外上极近侧5 cm处，沿曲线或直线延伸至胫骨粗隆（图17）。接下来建议对内侧皮瓣进行非创伤性分离。切开皮下组织后，沿切口方向切开下面的筋膜。此时向内侧对内侧皮瓣进行筋膜下切开。此过程可保护内侧的血管和神经，因为其主要在筋膜外走行（图18）。内侧关节切开术通常是在分离髌内侧支持带和股四头肌肌腱后进行。如果需要，此切口也可用于外侧髌旁关节切开术，外侧松解术或外侧韧带的重建（图19）。

图17

图18 1.髌骨 2.股四头肌肌腱 3.髌韧带 4.筋膜

图19 1.髌骨 2.股四头肌肌腱 3.髌韧带

三、 小切口内侧入路

1.主要适应证

• 内侧副韧带手术
• 横行髌内侧支持带置换术
• 髌骨内缘撕脱性骨折固定术
• 摘除关节游离体

2.体位和切口

患者取仰卧位。应用止血带，膝部铺巾以便自由活动。在股骨内上髁与髌骨内缘之间关节上方切开皮肤（图20）。分离皮肤和皮下组织后，显露内侧支持带。仲展膝关节使切口窗向髌骨内缘移动（图21），屈曲膝关节使其向内侧副韧带、股骨内上髁和鹅足近侧缘移动（图22）。通过移动切口窗可见横行的髌内侧支持带的走行——起自大收肌肌腱骨止点与股骨内上髁之间，止于髌骨内缘上1/3处。

图20

图21 1.髌骨 2.髌韧带 3.股内侧肌 4.横行的髌内侧支持带 5.纵行的髌内侧支持带

图22 1.横行的髌内侧支持带 2.股骨内上髁 3.胫侧副韧带 4.鹅足浅表部 5.股内侧肌 6.纵行的髌内侧支持带

3.显露膝关节

膝部略屈，在髌骨旁分离内侧支持带并用切口拉钩牵引（图23）。在内侧关节腔近端2cm处切开膝关节囊。然后向近端和内下方延长切口。将一Langenbeck拉钩插在内侧副韧带下方，另一Langenbeck拉钩向外侧牵开Hoffa髌下脂肪垫（图24）。膝部屈曲至90°，很容易看到内侧胫骨平台、股骨内侧髁、前交叉韧带和内侧半月板前角。

4.切口闭合

松开止血带并止血后，若关节已打开，则需缝合关节囊和支持带，否则仅缝合皮下组织和皮肤来闭合切口。

图23 1.髌骨 2.髌内侧支持带 3.横行的髌内侧支持带 4.股内侧肌

图24 1.股骨内侧髁 2.股骨外侧髁 3.胫骨上关节面 4.内侧半月板 5.前交叉韧带

四、 前外侧入路

1.主要适应证

• 关节骨折
• 部分滑膜切除术
• 摘除关节游离体

2.体位和切口

患者取仰卧位，应用止血带后下肢铺巾以便自由活动。皮肤切口约5 cm长，在髌骨外侧两指宽处向Gerdy结节延伸（图25）。

图25

皮肤切口不应太斜，以便需要时或再次手术时延长为外侧髌旁切口。切开皮下组织和插入拉钩后，沿相同方向切开骼胫束（图26）。

图26 1.髂胫束 

3.显露膝关节

由后上至前下斜行切开外侧膝关节囊（图27）。将一Langenbeck拉钩插在外侧副韧带下方，另一把插在Hoffa髌下脂肪垫后方。此时屈曲膝关节。为了获得外侧半月板的完整视野，建议极度屈曲膝关节。由于外侧副韧带的斜行走行，此体位可看到整个外侧半月板。在冠状韧带插入一小拉钩以显露半月板前部和后部。轻拉拉钩，半月板可一定程度地向外侧移动，从而有利于评估其整体情况（完全或部分盘状的半月板）（图28）。

图27 1.膝关节囊

图28 1.股骨外侧髁 2.外侧半月板 3.前交叉韧带 4.胫骨外侧髁

4.扩大入路

如果需要，前外侧小切口可延长为髌旁长切口（图25，图17）。沿皮肤切口切开髂胫束，打开关节囊直至上隐窝。可向内侧牵开髌骨，从而显露股骨外侧髁、外侧半月板和外侧胫骨平台。存在关节内骨折或髁上截骨术时，可向近端扩大外侧的切口，从而可经相同入路到达股骨远端干骺端（参阅图14~图17）。也可以向远端扩大入路，例如胫骨平台外侧骨折时，斜行向远端延长皮肤切口直至胫骨粗隆。

5.切口闭合

松开止血带并止血之后，膝关节屈曲状态下间断缝合膝关节囊和骼胫束，从而闭合切口。

6.风险

切除外侧半月板时，可能损伤紧邻的膝下外侧动脉。松开止血带后必须特别注意此血管，以免出血。

五、后外侧入路

1.主要适应证

• 髂胫束松解
• 上髁转移
• 摘除关节游离体
• 清除骨软骨填塞物

2.体位和切口

患者取仰卧位。应用止血带后下肢铺巾以便自由活动，大腿下放衬垫以使膝关节微屈。皮肤切口起自可触摸到的阔筋膜后缘处髌骨上缘近侧约5cm处，向远侧延伸至腓骨头远端约1指宽处（图29）。切开皮下组织后，将后侧皮瓣从筋膜游离，辨别髂胫束后缘，并纵向切开此处筋膜（图30）。

3.显露膝关节

在外侧肌间隔后方切开筋膜很重要。

切开筋膜后，用Langenbeck拉钩小心地（当心腓总神经）向后牵开筋膜后部和股二头肌，并向前牵开筋膜前部和外侧肌间隔。用组织剪游离外侧副韧带后缘和腓肠肌外侧头。在外侧副韧带后方工形切开关节囊，也切断了腓肠肌外侧头（图31）。可用切口拉钩向前牵开外侧副韧带和腼肌睫。在外侧关节囊后部插入另一拉钩，从而为股骨外侧髁后部、外侧半月板后部和腘肌腱提供良好的视野（图32）。为了更好地显露股骨外侧髁，如果需要，可完全分离腓肠肌外侧头。

图29膝关节后外侧入路的皮肤切口（实线，左膝）。

图30在骼胫束后缘切开后侧皮瓣和筋膜。

1.腓骨头 2.髂胫束

4.扩大入路

可向近端扩大入路以显露股骨远端。

5.切口闭合

缝合关节囊并将分离的腓肠肌外侧头再接，从而闭合切口。

6.风险

若打开膝关节囊时不够小心，可能会切断腘肌腱和膝下外侧动脉。若向前切开骼胫束直至外侧肌间隔，进一步切开关节囊会变得极其困难。

图31 向后牵开股二头肌，在外侧副韧带后方切开关节囊并分离腓肠肌外侧头。

1.髂胫束 2.股二头肌 3.腓肠肌外侧头 4.跖肌 5.腓侧副韧带

图32打开膝关节后外侧部的外观。

1.髂胫束 2.股二头肌 3.跖肌 4.腓侧副韧带 5.股骨外侧髁 6.腘肌腱 7.外侧半月板 8.膝上外侧动脉

六、后侧入路

1.主要适应证

• 撕脱性骨折后交叉韧带重建
• 骨折
• 滑膜切除术
• 摘除关节游离体
• 腘窝血管和神经修复
• 腘窝囊肿
• 肿瘤

2.体位和切口

患者取俯卧位。应用止血带后下肢铺巾以便自由活动。从内上到外下做S形皮肤切口。腘窝切口横部中央应略斜，否则由于张力大，闭合皮肤很困难，尤其在屈曲挛缩时（图33）。为修复胫神经，可向远侧延长切口（图33虚线）。切开皮肤和皮下组织后，显露筋膜并在中央切开。在切口近端筋膜下方和切口远端筋膜上方可见腓肠内侧皮神经和伴行的小隐静脉。应在腓肠内侧皮神经内侧切开筋膜（图34）。为了显露和牵开脑血管和神经，需要向近端和远端广泛切开筋膜。

向内牵开半膜肌后，首先游离并套住胫神经然后以相同方式游离腓总神经。结扎并切断小隐静脉与腘静脉之间的侧支（图35）。然后显露脑血管，并用钝拉钩将其向外牵开或将其套住。然后在半膜肌下插入一Langenbeck拉钩，撑在股骨内侧髁上缘（图36）。在腓肠肌内侧头肌腱起点远端约1指宽处分离腓肠肌内侧头。

图33膝关节后侧入路的皮肤切口（右膝）。

图34在中央略偏内切开筋膜。

1.小腿筋膜 2.小隐静脉 3.腓肠内侧皮神经 4.半腱肌肌腱

图35分离并套住胫神经、腓总神经、腓肠内侧皮神经和小隐静脉。结扎小隐静脉与脑静脉之间的小静脉。

1.小腿筋膜 2.半腱肌 3.半膜肌 4.腓肠肌内侧头 5.腓肠肌外侧头 6.腘动脉

图36在股骨上腓肠肌侧头起点远端1指宽处分离腓头

1.半膜肌 2.腓肠肌内侧头 3.腓肠肌外侧头 4.腘动脉 5.腘静脉 6.胫神经 7.腓总神经 8.胫神经肌支 9.关节囊 10.膝上外侧动、静脉 11.膝中动、静脉

3.从后内侧显露膝关节囊

向远端牵开切开的腓肠肌头。为防止过度拉伸神经肌支，应避免张力过大。打开关节囊形成一铰链状瓣（图37）。

此切口内侧部不应太靠内，以免损伤后交叉韧带和膝中动脉。当关节囊瓣向远侧折叠时，可获得内侧髁后方、后交叉韧带走行和内侧半月板后部良好的视野（图38）。

图37向远端牵开川肠肌内侧头后，后侧膝关节囊的佼链状瓣切口。

1.半膜肌 2.腓肠肌内侧头 3.腓肠肌外侧头 4.膝关节囊 5.腘斜韧带 6.腘动脉 7.腘静脉 8.胫神经 9.腓总神经

图38打开膝关节囊后内侧部后的外观。

1.股骨内侧髁 2.后交叉韧带 3.内侧半月板 4.膝关节囊 5.半膜肌 6.腓肠肌内侧头 7.腓肠肌外侧头 8.膝中动、静脉

4.从后外侧显露膝关节

如果需要显露膝关节后外侧部，向内侧牵开先前套住的腘血管和胫神经。向外侧牵开腓总神经、股二头肌和腓肠内侧皮神经。结扎膝关节囊后方的小血管后，在肌肉起点远侧1指宽处分离腓肠肌外侧头和股骨外侧髁上跖肌的起点（图39）。然后用Langenbeck拉钩小心地将两肌向远侧牵开，注意其血供和神经支配（图40）。

图39将腓肠肌外侧头和既肌起点从股骨外侧髁分离。

1.半膜肌 2.股二头肌 3.腓肠肌内侧头 4.腓肠肌外侧头 5.跖肌 6.膝关节囊 7.腘动脉 8.腘静脉 9.胫神经 10.腓总神经 11.腓肠内侧皮神经 12.小隐静脉

图40牵开腓肠肌内侧头后打开膝关节后外侧部。

1.半膜肌 2.股二头肌 3.腓肠肌内侧头 4.腓肠肌外侧头 5.跖肌 6.膝关节囊 7.腘斜韧带 8.腘血管 9.胫神经 10.腓总神经

此时可打开关节囊后外侧部形成一铰链状瓣，类似于内侧部。关节囊瓣远端反折可为外侧课后部、外侧半月板后角、板股后韧带和股骨外侧髁内侧面上前交叉韧带的起点提供良好的视野（图41）。

图41打开膝关节囊后外侧部后的手术部位。

1.股骨外侧髁 2.前交叉韧带 3.外侧半月板 4.板股后韧带 5.膝关节囊

5.解剖部位

图42部分切开腓肠肌和比目鱼肌后，腘窝区的手术部位。

1.半膜肌 2.半腱肌 3.腓肠肌内侧头 4.跖肌 5.腓肠肌外侧头 6.腘肌 7.比目鱼肌 8.腘动脉 9.胫前动脉 10.腓动脉 11.胫后动脉 12.腘静脉 13.小隐静脉 14.胫神经 15.腓肠神经

腓肠肌内侧头和外侧头在其起点远侧约7 cm处接受神经支配。为了防止此组肌肉去神经支配在显露后侧关节囊或涉及腓肠肌内侧头的韧带重建时需小心地解剖这些肌支。

在这些肌支远侧几厘米处，胫神经和腘血管进入比目鱼肌与腘肌之间。如果需要修复胫神经或脑动脉及其分支——胫前动脉、胫后动脉和腓动脉可切开比目鱼肌。

在这种情况下，应在第一肌支内侧切开比目鱼肌。

6.切口闭合

松开止血带并止血后，间断缝合关节囊切口，重新缝合分离的腓肠肌头。

7.风险

切开时不够小心可能损伤腘血管或其分支。因此，在任何情况下，在关闭切口前都要松开止血带并进行止血。

七、关节镜入路

1.主要适应证

• 半月板损伤
• 软骨损伤
• 交叉韧带重建
• 关节内骨折

2.体位

所有膝关节镜手术均需用大腿固定器使小腿自由悬垂。建议在大腿固定器内应用止血带。袖带不能常规地充气。应用止血带使判断出血和滑液变化变得更加困难，并增加了神经损伤的风险。另一方面，具有强吸力的机械化器械只能在应用止血带的前提下使用。因此，最佳的解决办法是仅在使用动力器械且视野不清时对止血带进行充气，尤其在大腿牢固固定时。

图43显示膝关节镜检查时的体位，小腿自由悬垂。为防止脊柱过度前凸，健侧髋稍屈曲。

图43膝关节镜检查的体位

3.入路

关节镜入路通道的直径必须能允许关节镜或辅助器械进入，但另一方面，这些通道不能因渗漏过多而引起压力下降。因此关节镜通道的皮肤切口长度约7mm，器械通道的切口长度约5 mm。为了减少瘢痕形成，所有皮肤切口均应沿Langer线。接近关节处的皮肤褶皱是水平的。

用手术刀刺入皮肤。用手术刀或钝套管针刺入纤维囊。用钝套管针刺入滑膜。仅在能用关节镜在关节内检查入口的情况下允许用手术刀或钝套管针刺入滑膜。对于经验不够丰富的外科医生，建议用1号针探查设计的器械入路。操作通道通常比较复杂。

图44显示膝关节腔可能的入路。这些入路中有些同样地适用于关节镜和操作器械。中央入路用于诊断性关节镜检查、半月板手术、游离体摘除术、活检和皱襞切除时效果较为理想。其可在不移动关节镜的情况下评估双后间室。中央入路通过骨骼标志进行定位，并可以置入最重要的手术器械。这允许内侧半月板和外侧半月板的对称性手术。然而，中央入路仅适用于关节镜。如果操作正确，髌腱损伤很小且无并发症。肌腱纤维被推到一边而不进行分离。

图44膝关节镜检查入路

1.中央入路。膝关节中央内侧平台边缘上1cm处 2.前内侧入路 3.前外侧入路 4.旁中央内侧入路 5.旁中央外侧入路 6.高位前内侧入路 7.高位前外侧入路 8.高位旁中央内侧入路 9.高位旁中央外侧入路 10.髌骨内侧入路 11.髌骨外侧入路 12.内上入路 13.外上入路 14.后内侧入路 15.后外侧入路

4.方法

膝关节屈曲至90°，触摸内侧胫骨平台边缘并标记。触摸双上髁并取两上髁之间的中点（图44）。皮肤横切口与想象中的关节线垂直，膝关节屈曲至90°时，切口在胫骨平台内缘头侧1cm处。用套管内的锐套管针小心地旋转刺入髌韧带（图45），锐套管针换成钝套管针，在膝关节伸直状态下将带有钝套管针的套管插入髌股关节（图46）。

图45刺入韧带。这是在用一定的压力使膝部屈曲成直角和旋转锐套管针与套管的情况下完成的

图46在前上方将钝套管针/套管刺入滑膜

将钝套管针换成先前已经连好相机和光纤电缆的标准镜片。术者在显示器上检查关节镜在关节内后，连接水供，通过关节镜杆以100 mmHg的压力向关节内灌满灌洗液。关节紧张时，将引流管插入内上隐窝。连于带有滚柱夹钳的引流管以控制压力。

一旦灌注系统开始且术者已经检查流出正常，就开始进行诊断性检查（图47）。

图47半月板切除术。根据图4式选择的内侧半月板的入路和可进入区

黄色：前内侧入路；蓝色：旁中央内侧入路；红色：高位前外侧入路

5.切口闭合

用胶条粘贴或间断缝合切口。

（内容整理自：《骨科手术入路图解》 上海科学技术出版社）仅供学习使用。