病例护理疑难病例讨论

患儿信息：

性别：男

年龄：9岁

主诉：咳嗽、发热、气喘、呼吸困难

入院诊断：肺炎

病例概述：

患儿，男，9岁，2天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴有痰不易咳出，发热最高38.5℃，热峰3次/日。退热药口服对症处理后，高热不易降至正常，咳嗽频繁。半天前出现气喘，呼吸促、呼吸困难，由我院120接送至我科，门诊以“肺炎”收住入院。患儿精神反应差，饮食、睡眠差，大便未排，小便正常。既往有癫痫病史。

病情变化：

10月25日出现低氧血症，经高流量吸氧治疗后，10月29日血气分析提示氧分压、血氧饱和度及氧合指数正常。

10月30日患儿出现癫痫发作，表现为四肢不自主抽动，双眼上翻，眼球震颤，伴尖叫。

11月3日患儿出现呕吐，呕吐物为褐色胃内容物，查呕吐物潜血阳性，考虑消化道出血，予暂禁食，禁食不禁药予静脉高营养治疗。

治疗措施：

重症监护和特级护理：患儿入院后给予入住重症监护室、特级护理、告病重、心电监护。

抗感染治疗：给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，

改善缺氧症状：给予鼻导管吸氧改善缺氧症状，

营养支持：给予维生素C 、维生素B6营养支持及补液对症治疗。

控制癫痫发作：予戊酸钠口服液口服以控制癫痫发作。

护理问题及措施：

体温过高：物理降温（如使用冰袋或温水擦洗），补充水分，使用药物（如对乙酰氨基酚），观察生命体征。

有受伤的危险：在患者床头和床尾放置柔软的垫子，减轻患者摔倒时的冲击力。

清理呼吸道无效：头偏向一侧，松开衣领，保证呼吸通畅。

有皮肤完整性受损的危险：避免局部长期受压，定期翻身，使用皮肤保护膜。

营养失调：选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。

讨论目的：

感染控制：评估患儿的感染风险，并采取相应的预防措施。

营养支持：制定合理的营养支持计划，考虑到患儿的重度营养不良。

癫痫管理：制定长期的癫痫管理计划，包括药物治疗和生活方式的调整。

护理人员讨论：

护士A（N0级）：患儿存在营养不良，需注意加强营养的摄入及感染的控制。

护士B（N2级）：患儿反复多次住院，营养状态差，患儿喂养困难，留置胃管，留置胃管时要把握适应证，注意保护生理功能，要注意喂养的量、速度及喂养管的冲洗。

护士C（N3级）：患儿存在低氧血症，行高流量吸氧，要注意参数的调节、吸氧过程注意观察不良反应。

护士D（N1级）：患儿存在睡眠紊乱，应采取措施保证充分的休息，比如药物镇静。

护士E（N4级）：个人认为业务查房和疑难病例讨论有着本质的区别，业务查房侧重于对护理工作的检查指导，注重护理问题的全面性，疑难病例讨论侧重于解决护理工作的疑难问题，注重问题的深入性。对于这个患儿，除了刚才大家提到的内容，我认为皮肤完整性受损这个护理问题可以拎出来再进行深入讨论。对于这个患儿来说，有三个因素可造成皮肤完整性受损：重度营养不良、长期卧床、感染。

护理措施：

遵医嘱应用抗生素，注意对药物不良反应的监测。

实施皮肤保护策略：保持皮肤清洁，定时更换体位，骨突出皮肤的预防性保护，比如使用水袋或纱布。考虑使用动态床垫和压力再分布技术预防压力性损伤。

营养管理：采用科室的自制的营养状况评分表，评估为重度营养不良，在治疗过程中由于消化道出血，给与静脉营养，实施静脉营养时，我们应考虑静脉通路问题，静脉营养高渗透性，强刺激性，按照静脉标准，应该走中心，那么我们经外周静脉输注，就要考虑潜在的风险，比如外渗等问题，基于现况，可以考虑拓展我们的操作技能，比如中心静脉置管。治疗后，患儿病情好转，实施肠内营养更符合生理功能，根据患儿的情况，行鼻胃管置入，置入时置入长度的体外测量，尖端位置的判断，这都是需要考虑的问题，现有的最佳证据置入长度为鼻尖-耳垂-脐中线，或眉心到脐，尖端确定金标准为X线，临床一线方法为PH试纸，避免用一种方法验证。

护理计划实施后的效果评价：

护理计划实施后，要进行效果评价，及时调整护理计划，使患儿的营养达标。

护士长总结：

这个病人在行静脉高营养时，通过外周静脉输注，如果没有中心，我们完全可以拒绝输注，一旦外渗可能出现严重后果，我们一定要注意这个问题。另外，这个病人因消化道出血，事实上其潜血只有一个（+），是可以经肠内营养的。在肠内营养过程中，需要关注营养液的速度、浓度及管道的护理。另外，关于肠管的定位，先采用PH试纸，判断不清楚可仍X线、超声判断。另外，如果肠内营养大于4周，是可以考虑鼻肠管的，肠管护理，对护理人员来说也是一个很大的挑战。对于肠管堵管，可采取提前预防措施，比如用可乐，但要注意血糖问题。在行肠内营养过程中，需要关注并发症，比如代谢性并发症，低磷、低钾、低镁、高血糖等，要保证安全，还要关注再喂养综合症。这个病人，在病史汇报时，可以将血红蛋白，白蛋白结果加上，以便评价营养管理是否达标。