输尿管硬镜碎石术

适应证:

1、输尿管下段结石;

2、输尿管中段结石;

3、SWL失败后的输尿管上段结石;

4、SWL后的“石街”；

5、结石并发可疑的尿路上皮肿瘤;

6、x线阴性的输尿管结石；

7、停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难者。

操作方法:

患者取截石位,先利用膀胱镜或输尿管镜找到输尿管开口,将安全导丝插入输尿管,然后在导丝的引导下导人输尿管镜,输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。

输尿管是否需要扩张,取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果输尿管管腔较小或者狭窄而不能进镜,则可以:a.尝试更小口径的输尿管硬镜继续进镜,b.被动扩张:留置双J管1~2周后再次手术,c.主动扩张:可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和狭窄段进行扩张。目前,一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。应用时,可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。

输尿管镜手术时,可利用注射器人工注水或者灌注泵灌洗保持视野清晰,需注意液体的压力和流量,尽量保持在低压条件下手术。若术中发现尿液浑浊或为脓液,因尽量缩短手术时间或者直接放置双J管引流、结束手术,待二期手术。

碎石最好应用钬激光“虫噬”样方法,即从结石边缘开始逐步粉碎结石,最后将结石的核心打碎,用异物钳取出。避免从结石中心开始碎石,以防大的碎石块回冲至肾盂,造成结石残留。术后常规留置支架管,但对于简单的输尿管下段结石也有不留置支架管的报道。

常见并发症 

术中并发症

输尿管黏膜撕脱:为最严重并发症之一。多由于输尿管狭窄时进/退鞘或者进/退镜暴力所致。需要开放手术治疗(自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或肠代输尿管术等)。

输尿管、肾盂穿孔:X线监视下能降低进镜和放置软镜输送鞘引起的穿孔发生率。若穿孔后出血影响视野导致手术无法进行,往往需要终止手术。小的穿孔放置双J管引流2~4周可自愈。如穿孔严重应进行手术修补。

术后并发症

尿脓毒症以及感染性休克:术前需要行尿培养及药敏检查,规范抗感染治疗后再行软镜手术;术中避免高压灌洗;一旦发现为脓肾,则应及早置管引流结束手术。术后监测生命体征并积极抗感染,必要时抗休克治疗。

输尿管狭窄:输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔等均可导致输尿管狭窄。术中尽量避免医源性损伤。发生狭窄往往需要行球囊扩张、狭窄段内切开或狭窄段切除手术治疗。