病例#视频大赛#如何进入食管入口教学

对于初学者来讲，食管入口的进境是一道难关，让我们一起来学习一下吧。

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口咽部到食管入口的内镜操作要点

在内镜从口咽部到食管入口操作时，有一些关键要领。口腔内进镜可依鄂中线指引，轻轻向上（up）进镜。当通过会厌后，以左侧梨状窝为进镜方向，此时需轻轻向下（down）并推进内镜，抵住楔结节，接着右旋、再次向下（down）并进镜，就能进入食管。

操作内镜时，要依据局部解剖结构确定进镜方向。胃镜在口腔时，按鄂中线方向进镜。通过口腔能看到会厌，会厌前方就是进镜方向，所以这时向上（up）进镜。通过会厌后，以左侧楔结节为进镜目标，因为两侧楔结节后方是食管入口。胃镜通过舌根后可看到会厌软骨，偶尔能看到声带，食管入口常处于关闭状态（食管开口在杓状会厌襞中两个小角软骨之间的后方），患者取左侧卧位时，内镜先端部多从下咽部左侧进入，要以左侧梨状隐窝为目标推进内镜。从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央（顺时针方向）边旋转边轻轻插入，就容易进入食管入口。插入过程中手下会有轻微阻力，通过食管入口能看到直行的毛细血管，其走向就是进镜方向，内镜先端部通过食管入口时操作者会有“落空感”。

要注意，以左侧梨状隐窝为进镜方向，但不是真进入梨状窝，内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜（指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节），内镜先端部最终抵住左侧楔结节，然后稍稍右旋（顺时针）并推进内镜就能顺利进入食管。若内镜真进入梨状窝会没视野，且有风险，梨状窝和食管下段穿孔（侧视镜操作时较多见）占全部穿孔的 50%。内镜通过咽部不可过度用力，直接向前推进危险且不易成功，推进内镜时要轻轻向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋前可轻轻向下（down）。有的操作者习惯通过咽部时抬高左手，这和右旋效果一样，都能使内镜先端部轻微右旋。

总结起来，左手大旋钮先慢慢向上（up），看到梨状窝后（多为左侧），左手大旋钮轻轻向下（down），镜身前端抵住左侧楔结节，持镜右手略微右旋（右侧进镜时稍左旋），同时右手轻推镜身插入部。也有操作者不是右旋而是左手抬高，效果相同，左手抬高最终也使镜身轻微右旋。若患者舌头或咽部在进镜时有动作，镜身尖端部指向右侧梨状窝或楔结节，抵住右侧楔结节，左旋进镜也可顺利进入食管入口。

由此推论，对于因病变引起狭窄的食管，也可用此方法。将镜身先端部指向管腔，推进遇阻力时，边旋转镜身边向前推进内镜，往往能顺利通过狭窄部且较安全。因为简单向前推进受力点仅一个，旋转推进可分散力量，且旋转推进力量比简单推进大，就像拧螺丝一样，还能让镜身先端部自行寻找最易扩张的进镜方向。

问题：为什么镜子前端抵住食管入口时，要先大钮down下再右旋了？


食管入口处的解剖结构相对复杂，先将大钮“down”可以使胃镜前端适当弯曲，更好地贴合食管入口的角度，避免对食管造成损伤。之后右旋操作是因为食管在进入人体后有一定的生理性弯曲，这样的旋转动作能够帮助胃镜顺着食管的走向插入，减少阻力，从而安全、有效地完成胃镜进入食管的过程。

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