甲状腺从基础到临床（一）

一、甲状腺的解剖位置

颈部以斜方肌前缘为界分为前方的固有颈部和后方的项区；

固有颈部以胸锁乳突肌前后缘为界分为前方的颈前区、胸锁乳突肌区和后方的颈外侧区；

颈前区以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区；

舌骨下区以肩胛舌骨肌上腹分为上方的颈动脉三角区和下方的肌三角区；

肌三角区位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹之间，又称肩胛舌骨气管三角。

肌三角区内容包含舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈部、食管颈部等。

二、甲状腺局部解剖

甲状腺：呈“H”形，分为左、右两个侧叶和连接两个侧叶的甲状腺峡部。有时甲状腺侧叶下极可以伸至胸骨柄后方，称为胸骨后甲状腺。

甲状腺假被膜又称甲状腺鞘，是由气管前筋膜包绕甲状腺而形成的；

甲状腺真被膜又称纤维囊，是甲状腺自身的外膜；

甲状腺鞘和纤维囊间的间隙为囊鞘间隙，内有疏松的结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。

甲状腺悬韧带：是将甲状腺固定在喉及气管壁上的韧带，是甲状腺两侧叶内侧和甲状腺峡部后面的假被膜增厚，并与甲状软骨、环状软骨、气管软骨的软骨膜附着而形成的。

临床意义：①因甲状腺悬韧带的存在可以使甲状腺可随喉上、下移动而活动，用来判断甲状腺是否肿大及鉴别肿块是否与甲状腺有关；②喉返神经穿过甲状腺悬韧带或在甲状腺悬韧带后面经过，因为在甲状腺切除术中处理悬韧带时要注意保护喉返神经。

甲状腺区域由浅入深解剖结构：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜（甲状腺鞘膜），但在甲状腺峡部前正中宽0.5cm-1.0cm处无肌层覆盖。甲状腺峡部位于第2-4气管软骨前方。（下图为国人最常见的三种甲状腺形态和甲状腺横切面及比邻示意图）

临床意义：甲状腺肿大时，向后可压迫气管及食管，引起呼吸和吞咽困难；若压迫喉返神经可出现声音嘶哑；若向后外压迫交感干时，可出现Horner综合征，出现患侧瞳孔缩小，眼裂变窄、上睑下垂及眼球内陷等症状。（交感干‌是指位于脊柱两侧的神经结构，由许多膨大的交感神经节（椎旁节）和节间支互相连结成纵行排列的两条串珠状神经结构）

甲状腺的血管和神经：

甲状腺上动脉：多起自颈外动脉起始部的前壁，少数起自颈总动脉分叉处或颈总动脉，伴喉上神经外支行向前下方，至侧叶上极附近分为前后两个腺支：前腺支沿侧叶前缘下行，分布于侧叶前面，并且有分支与甲状腺峡部的上缘与对侧支吻合；后腺支延侧叶后缘下行与甲状腺下动脉升支吻合。沿途经过的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉和环甲肌支。

喉上神经：是迷走神经的分支，起自迷走神经下神经节，沿颈内动脉与咽侧壁之间下行，一般在舌骨大角处分为内、外两支：内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉黏膜，外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距甲状腺侧叶上极约1cm处，与动脉分开，弯向内侧，发支支配环甲肌和咽下缩肌。损伤时出现声带松弛、音调降低、饮水呛咳等症状。

甲状腺下动脉：多起自锁骨下动脉的甲状颈干，沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内下，近甲状腺侧叶下极再弯向上内，至侧叶后面分为上下两支，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管和食管。

喉返神经：也是迷走神经的分支，左侧喉返神经勾绕主动脉弓，右侧喉返神经勾绕右锁骨下动脉，两者沿气管和食管的沟内上行，至咽下缩肌下缘改名为喉下神经，经环甲关节进入喉内，运动分支支配除环甲肌之外的所有喉肌，感觉分支支配声门裂以下的喉黏膜；左侧喉返神经行程长、位置深、行于甲状腺下动脉的后方；右侧喉返神经行程短、位置浅、行于甲状腺下动脉的前方。二者都经过环甲关节，因此甲状软骨下角可以作为寻找喉返神经的标志。喉返神经多行于甲状腺鞘之外，多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。损伤时声音嘶哑、发声无力、饮水呛咳。

甲状腺最下动脉：起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉或胸廓内动脉等，沿气管前方上升，达甲状腺峡部，参与甲状腺动脉之间在腺内、外的吻合。10%的概率存在，低位气管切开或甲状腺手术时应加以注意。

甲状腺静脉：起自甲状腺浅面和气管前面的静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下3对静脉。甲状腺次全切除术时，要仔细结扎甲状腺中静脉，以免出血或气栓；两侧的甲状腺下静脉在气管前与来自甲状腺峡部的属支吻合成甲状腺静脉丛，在甲状腺峡部下做低位气管切开术时应注意止血。

三、甲状腺的组织学

成人甲状腺平均重约25g，女性甲状腺略重。结缔组织将其分成多个界限不清的小叶，每个小叶约有20-40个滤泡，滤泡之间为疏松结缔组织。

滤泡由滤泡上皮细胞围成，滤泡腔内充满均质嗜酸性的胶质。滤泡上皮细胞通常为单层立方形，随着功能状态的不同，形态会发生变化；功能活跃时，细胞增高呈立方状，滤泡腔内胶质减少，反之，细胞成扁平状，腔内胶质增多；胶质由滤泡上皮细胞分泌的甲状腺球蛋白构成，甲状腺球蛋白是一种糖蛋白，经碘化后以碘化的甲状腺球蛋白的形式储存在滤泡内。

电镜下：可见滤泡上皮细胞游离有微绒毛，胞质内较发达的粗面内质网和较多的线粒体，高尔基复合体位于核上区，溶酶体散在于胞质中；

细胞顶部胞质内有体积和电子密度不同的小泡，体积较小、电子密度中等的是分泌小泡，内含甲状腺球蛋白；体积较大、电子密度低的是胶质小泡，内有从滤泡重吸收的胶质；胶质小泡与溶酶体融合后，形成体积大、电子密度不均匀的次级溶酶体；

滤泡上皮基底面有完整的基膜，邻近结缔组织内富含有孔毛细血管和毛细淋巴管。

甲状腺激素的合成：

甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌甲状腺素。

甲状腺素合成的过程包括合成、碘化、贮存、重吸收、分解和释放。

合成：滤泡上皮细胞从血中摄取氨基酸，在粗面内质网合成甲状腺球蛋白，继而在高尔基复合体加糖并浓缩成分泌颗粒（电镜下所见的分泌小泡），再以胞吐的方式排放到滤泡腔内。

碘化与贮存：在滤泡上皮细胞内，从血中摄取的碘离子在过氧化物酶活化后排入滤泡腔，在滤泡上皮细胞的微绒毛和滤泡腔交界处，活化碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基结合，形成碘化的甲状腺球蛋白，并贮存在滤泡腔内。

重吸收：在腺垂体分泌的促甲状腺激素的作用下，滤泡上皮细胞以胞吞的方式将滤泡内碘化的甲状腺球蛋白吸收入胞质，形成胶质小泡。

分解：胶质小泡与溶酶体融合，溶酶体内的蛋白水解酶将碘化的甲状腺球蛋白水解为大量的四碘甲腺原氨酸（T4）、少量三碘甲腺原氨酸（T3）、和极少量的逆三碘甲腺原氨酸（rT3）。

释放：T4和T3于滤泡上皮细胞的基地部释放入毛细血管。