仅 8 个月的婴儿确诊罕见病数月无解，更换方案后 1 天即好转？关键转折点解析
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非典型溶血尿毒综合征（aHUS）是一种罕见和危重性疾病，由补体旁路调节蛋白异常所致，多数患儿病情呈进行性、破坏性进展。aHUS 急性期病死率高达 20％～25％，且病情容易反复，大约 50％ 的患儿病程迁延进展为终末期肾病[1]。
近年来随着补体抑制剂的面世，aHUS 患者的预后有了较大改善。但我国 aHUS 诊疗目前还存在诸多挑战，比如不同地区诊治水平差异较大，部分医生对 aHUS 认识不足易延误诊疗等，但一旦延误治疗后果严重[1]。因此，对于 aHUS，早期识别、诊断，并尽早治疗以延缓疾病进展需要重点关注。
扬州大学附属医院儿科徐金梅医生分享了一例 8 月龄 aHUS 患儿的诊疗经验分享，该患儿因「发热 4 天余，发现血常规两系减少半天」就诊，治疗后血常规未再出现两系减少、病情好转，一起来看看这个病例中有哪些治疗经验值得学习。
一、病例回顾：8 月龄患儿血常规两系减少、肾功能异常，明确 aHUS 诊断后优化治疗方案，病情好转
l 患者基本信息
8 月龄女婴，主因「发热4天余，发现血常规两系减少半天」就诊入院。
l 现病史
患儿于四天前出现无明显诱因发热，病初多为低热，发热第三天查血常规+超敏 C 反应蛋白：白细胞计数 12.91×109/L、中性粒细胞计数 43.3%、淋巴细胞百分比 48.0%、血红蛋白 86.0 g/L、血小板 112×109/L、C反应蛋白 14.21 mg/L。
予以头孢丙烯及健儿清解液、布洛芬混悬液口服治疗。第五天发热加重，时有哭闹不安，本院急诊复查血常规+超敏 C 反应蛋白：白细胞计数 12.94×109/L、中性粒细胞计数 37.4%、淋巴细胞百分比 54.6%、血红蛋白 63.0 g/L、血小板 56×109/L、C 反应蛋白 7.63 mg/L。
l 既往史
早产，34 周出生，G1P1，双胎小双，出生体重 1.9kg。无家族史。
l 体格检查
体温：39.5 ℃，心率：145 次/分，呼吸：40次/分，血压：101/60 mmHg，神志：意识清、精神萎靡，外观：皮肤粘膜苍白，听诊：心肺未及异常。
l 辅助检查
表 1 患儿辅助检查结果
l 诊断
非典型溶血尿毒综合征
l 诊断经验小结：
aHUS 是排除性诊断。根据患儿病史及辅助检查，初步考虑血栓性血小板减少性紫癜（TTP），猜测可能是儿童遗传性血栓性血小板减少性紫癜（hTTP）、免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTP）及溶血尿毒综合征（HUS）。
后因 ADAMTS13 酶活性低于正常值10%，不支持 hTTP 及 iTP，又因 CFH 抗体阳性，考虑 aHUS。该患儿也符合 aHUS 三联征特点：溶血性贫血（严重贫血、外周血形态见红细胞碎片、乳酸脱氢酶 4470 U/L）、血小板减少、急性肾功能损伤（肾功能异常、尿常规：蛋白质 3+、隐血 3+），故确诊 aHUS。
l 治疗方案及转归
√ 药物治疗：
依库珠单抗药物治疗方案：2024-05-31 启动治疗，9.8 kg、300 mg静滴，前 2 周每周一次，后续每 3 周一次
其他药物： 泼尼松、吗替麦考酚酯、阿法骨化醇、阿莫西林克拉维酸钾
√ 非药物治疗：
血浆置换：无
其他非药物治疗方案：无
后患儿未再出现贫血、血小板减少等情况，血常规未及异常、肾功能监测已正常，目前已经用依库珠单抗 4 个月，尿蛋白进一步减少，已经从3+→+
图 1 患儿治疗 6 天后的血象变化
二、病例思考：对于年龄较小的 aHUS 患儿，血浆置换治疗难度增加且患儿病情易反复，建议启用补体抑制剂治疗以改善预后
在补体抑制剂应用以前，血浆治疗是一线选择，但血浆疗法对补体基因异常患儿效果不佳。本文患儿年龄较小，在初期选择了血浆输注治疗，治疗 2 天后病情即反复，需要反复多次输血浆。考虑患儿补体 H 因子抗体阳性，考虑有免疫反应，加泼尼松口服，但口服泼尼松 10 个月后，在激素减量过程中病情再次复发，再次出现重度贫血及血小板减少，予以浓红、血浆治疗一次后，予以依库珠单抗治疗，后未再出现需要输血浆、浓红等血液制品情况。
2.1 补体抑制剂是儿童 aHUS 的一线治疗药物
目前补体抑制剂已成为 aHUS 的一线治疗药物[1]。当临床确立 aHUS 的诊断后，应尽快启动补体抑制剂的治疗。
《中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治专家共识（2023版）》[1]指出：依库珠单抗是一种重组人源化单克隆抗体，可抑制 C5裂解为 C5a 和 C5b 并防止末端补体复合物 C5b-9的形成，保留了上游补体因子（如C5a 和 C5b）的功能。依库珠单抗治疗 aHUS 患者的前瞻性、观察性和多中心研究证实了依库珠单抗的有效性和安全性[2]。
aHUS 确诊后，患儿应在发病或入院后 24～48 h 内接受依库珠单抗治疗，若延误治疗可能会增加终末期肾病的风险。
l 儿童给药方案参考如下：
表 2 aHUS患儿依库珠单抗给药方案[1]
l 用药后监测指标如下：
监测不良反应：
接受依库珠单抗治疗的患儿可能会发生危及生命的脑膜炎球菌感染，需在接受第 1 剂依库珠单抗治疗之前至少 2 周，对患儿进行脑膜炎球菌的疫苗接种。此外，应接种肺炎球菌多价疫苗避免严重的肺炎链球菌感染；用药初期可出现头痛、输液反应、胃肠道症状、肝酶升高及胆汁淤积等，对症处理即可。
监测补体活性
依库珠单抗谷浓度在 50～100 μg/mL 会显著降低 CH50 的活性，且它在给药 1 h 内就可达到补体阻断，大多数患者都能达到完全补体阻断。完全抑制者的 CH50 应小于正常值的 10％。
常规监测
包括尿常规、血生化、血常规等。
复发监测
aHUS 在复发时的临床表现多样，不一定具备全部三联征，部分患儿表现为新发血尿和蛋白尿，或血尿蛋白尿加重。针对复发病例，迅速重新使用依库珠单抗治疗可缓解 aHUS。
三、小结
临床上对于 aHUS 患儿的治疗，需要重点关注血液系统、泌尿系统的指标，一经确诊应在24～48 h内应用补体抑制剂治疗[1]。
针对本例患儿，仅 8 月龄便应用依库珠单抗的既往案例几乎没有，因此关于婴幼儿使用该药的相关问题仍需进一步探讨。
【病例作者】
徐金梅
扬州市第一人民医院 儿科副主任医师
江苏省医学会罕见病学分会青年委员
江苏省预防医学会变态反应学专业委员会委员
擅长诊治儿童危急重症、过敏性疾病、血液系统疾病的诊治
参考文献：
[1] 中国罕见病联盟儿童非典型溶血尿毒综合征专业委员会，国家儿童医学中心(首都医科大学附属北京儿童医院)，《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治专家共识(2023版). 中华实用儿科临床杂志，2023，38(06):401-412. DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20230328-00257
[2] Campistol JM, Arias M, Ariceta G, et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nefrologia. 2013;33(1):27-45. doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Nov.11781
最后编辑于 2024-11-19 · 浏览 1449
