＃直肠肛管疾病＃不同医院检查都认为是肛瘘，没想到却是...你以为的不一定是你以为的

病例信息

【患者信息】：患者为38岁年轻女性。

【主诉】 肛旁肿块胀痛及溃破反复5年。

【现病史及既往史】：患者5年前没有明显诱因下出现肛门旁皮下肿块，持续胀痛，后肿块破溃，有少量黄色液体流出，因为疼痛加重难以忍受，到社区医院就诊，接诊医生开具甲硝唑栓剂纳肛，患者胀痛缓解。发病5年以来，此处反复肿块胀痛以及溃破流液。

【检查】：

1 2016年10月份，患者曾至外院就诊，行相关检查，肛周超声结果显示：肛周感染伴肛瘘形成。肛周核磁共振结果显示：肛周脓肿，盆腔少许积液（图1）：

图1

患者为求进一步治疗，故来我科门诊就诊，由门诊诊断为“肛瘘、混合痔”收入院治疗。

2 2016年11月份我院肛周超声检查结果显示：浅表超声（图2）：（膀胱截石位）1-5点位见3 cm×2.1 cm混合性回声，通向5-6点位方向。

图2

经直肠腔内超声（图3）：内口显示不清，可能位于5点位。

图3

超声诊断：肛瘘继发肛周脓肿形成。

专科检查：（膀胱截石位）视诊：2点位距肛缘3cm处可见一溃口，有淡黄色分泌物流出，肛缘多处结缔组织皮赘增生。触诊：肛缘 3-6点位触及皮下肿物，约3 cm×4 cm大小，质地中等，固定，无明显压痛；肛指：齿线上3、7点位及柔软包块，未及其它明显异常。

【临床诊断】：1 肛瘘 2 混合痔

【治疗经过及结果】：

入院后完善检查，排除手术禁忌，予以手术治疗。

手术经过

术中肛门镜扩开肛门，由外口注入亚甲蓝注射液，见5点位齿线亚甲蓝注射液溢出，判断此处为内口。球头银丝由外口探入病灶，由5点位内口自然探出。刀片沿探针走形切开瘘管，切开2 cm后，切至皮下肿物处。发现肿物组织为菜花样增生，色灰红，约4 cm×3 cm大小，质地中等，无包膜，无液性内容物（图4）。

仅专业人士可见

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图4

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总结与讨论

术中考虑为肿瘤性肿块，故予以冰冻病理检查，结果显示：（肛周）梭形细胞增生性病变，倾向肌源性，具体待石蜡结果回报。

根据冰冻病理结果，扩大切口范围，将肿块完整切除，肿块约3.5 cm×4 cm×2 cm大小。切除肿块后，继续切开瘘管，切至5点位齿线附近内口处。

术后石蜡病理回报：检查所见：灰红色组织1块，大小4.5 cm×3 cm×1 cm，部分区呈菜花样肿块，大小3.5 cm×3 cm×1 cm，切面灰白色。检查结论：（肛周）梭形细胞增生性病变，结合形态及免疫组化结果：考虑为具有平滑肌分化的胃肠外间质瘤可能，切缘组织阴性。免疫组化结果显示：SMA（+）、Ki-67（2%+)、CD34（血管+）、CD117(+)、DOG-1+、S-100（部分+）、Vim（+）、EMA（+）、Desmin(+)、Calponin(+)。

患者出院后携病理切片至另一三甲医院病理科就诊，确诊为肛周平滑肌瘤。

2个星期后，患者来我科门诊复诊，伤口恢复良好，继续门诊随访。

皮肤平滑肌瘤是皮肤平滑肌的良性肿瘤，可由血管平滑肌、立毛肌及乳房或阴囊的平滑肌发展而来，好发于人体颈面、四肢侧面及会阴部等，但极少发生于肛周。

这是8年前接手的一个病例，值得关注的是，患者在另外一个名气非常大的三甲医院诊断为肛瘘，在我院也被诊断为肛瘘，如果仅仅按肛瘘处理，对术中的肿块不做进一步的病理切片，有可能会漏诊。更加诡异的是这个患者的肛瘘和肿块长在一起，临床很少见，容易造成误导，单纯按照肛瘘处理，耽误患者治疗。

今天分享给大家，希望对大家临床有所帮助。