病例一眼洞穿系列之——肺水肿还是肺部感染经典鉴别

病例信息

【患者信息】：老年女性，既往有慢性支气管炎10余年，1年前因摔倒后导致右侧"股骨头颈骨折"，行"右侧髋关节置换手术"，有2型糖尿病病史10余年，间断服药控制病情，近1周未服用药物。

【主诉】：咳嗽、胸闷6天，加重1天。

【现病史及既往史】：患者6天前无明显诱因出现胸闷，伴有少量咳嗽，未咳痰，体温正常，未发热，未予重视，昨日夜间患者喘憋加重，今日于当地卫生院行检查示胸腔积液，遂来我院要求住院治疗。入住呼吸科。

查体：桶状胸，双肺肺呼吸动度及触觉语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音消失，双肺可闻及少量音。心前区闻及吹风样杂音。

【检查】：辅助检查：2024-11-08 常规心电图：V1V2V3V4V5V6ST压低；2024-11-08 CRP:19.29mg/L;2024-11-08 血糖：8.9mmol/L;2024-11-08 血常规：白细胞13.35*10^9/L，中性粒细胞百分比90.6%，淋巴细胞百分比6.8%;2024-11-08胸部CT：双肺炎症、肺气肿、胸腔积液CT表现；心包积液；建议结合临床治疗后复查。

【临床诊断】1．急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）2．肺部感染 3．胸腔积液4．心功能不全（1．心包积液）5．慢性支气管炎急性发作6.2型糖尿病

【治疗经过及结果】：今日夜间诉憋气加剧，不能平卧位休息，复查心电图示窦性心动过速，监测血氧饱和度84%，心率124次／分，查体：双肺听诊满布干湿性啰音，心脏听诊闻及心尖部杂音。给予西地兰0.2mgiv,甲强龙40mgiv，面罩吸氧，仍喘憋不适，化验D﹣二聚体，0.94mg/1个，心肌三项（CK-MB.Tnl.Myo)：肌钙蛋白，0.090ug/L，肌酸激酶同工酶，3.17U/L，肌红蛋白，52.8ng/mL,2024-11-12 20:37 血清肌钙蛋白I测定，B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定：肌钙蛋白，0.040ng/mL,N﹣端脑力钠肽前体14899.04pg/ml↑，引流出胸水约500ml。2024-11-12 21:10 血气分析：*PH值，7.5个，氧分压，43.77mmHg↓，二氧化碳分压，28.71mmHg↓,钾，3.92mmol/L，吸氧浓度，0.29，乳酸，1.50mmo1/1个 功氧饱和度 85％。

家属不愿意了，得说是患者补钾给弄的呼吸困难，一副气势汹汹无理取闹的样子。去会诊时被我怼了几句（略）。

行CT检查。追问病史，患者下午用力排大便。

看看这个CT，

这个，近乎白肺的CT，一下子解释了为什么氧饱和度一直上不去。这个样子的肺，太吓人了，家属不敢吭声了，乱吭声不给治了就悄悄了。

那这个近乎白肺的CT，考虑什么呢？是心衰的蝴蝶影像吗？还是肺部感染呢？会不会新冠了？

看看既往

再看看化验复查结果：

血气分析

现在病人考虑什么疾病？心力衰竭还是肺部感染？其他？流感，新冠？糖尿病酮症？

————————————————————————————————————▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁------------------------------------

答案在回复贴

————————————————————————————————————▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁------------------------------------

看病人呼吸困难的样子，看看CT，总有给她气管插管呼吸机治疗的倾向。

先用无创试试看，居然能够维持氧饱和度正常，那就继续无创吧。

然后呢，

让我们看看

第二天，的化验。

排除新冠。

没有酮体，不是酮症。

初步排除流感。

氧分压好多了。

继续利尿，三天后复查结果

可以鼻导管吸氧了，没有了呼吸困难，症状完全缓解。

今天碰到家属，再跟她说不是补钾的问题，就是病人本身疾病。家属脸上笑容满面，尴尬的笑。有了好结果，也就有了底气，对着你，就是哪壶不开提哪壶。

- 相传，早年有父子俩开了间小茶馆，知县白老爷是个贪财好利的官儿，经常来白吃白喝。虽然父子俩受不了，但也没办法。有一段时间老掌柜病了，小掌柜司炉掌壶。等老掌柜病好后，发现知县老爷再没来了，问其原因，小掌柜笑道：“我给他沏茶，是哪壶不开提哪壶！”

这个病例，还有个遗憾，没做X线影像检查，遗漏了典型X线表现。