#皮瓣设计#骶尾部创面不要轻易直接缝合——学习karydakis皮瓣

WJD韦医生

发布于 2024-11-16 · 浏览 2.0 万 · 来自 iOS · IP 广西广西

病例信息

【患者信息】：男性，高中生，17岁

【主诉】：骶尾部肿痛3天

【现病史及既往史】：3天前无外伤等诱因下出现骶尾部疼痛，皮肤无破溃渗液，肛门无渗液，低热。既往无肛周脓肿病史。

【检查】：体毛茂盛，骶尾部软组织红肿，见小凹孔，按压有脓液。B超提示骶尾部囊肿，MR不能配合检查，CT提示骶尾部深部软组织感染。

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体毛茂盛

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病灶部位

【临床诊断】：骶尾部藏毛窦并脓肿形成

【治疗经过及结果】：治疗不难，切了病灶缝起来就完了。可是科室里，这个部位的手术，很多人都觉得挺鸡肋，许多医生不愿意接管，因为一直以来，切了病灶后，骶尾部一个少说鸡蛋大的缺损，基底部又基本到骶尾部骨面，以前直接缝合起来的创面，10个有9个半是不能顺利愈合的。近2年，我自己管的病人，做limberg皮瓣，都能长，就是看着创面比较大，这次，计划换一种方法，改用karydakis皮瓣。

术前管理∶解释病情和手术方案，体位锻炼，俯卧位。术前口服泻药进行肠道准备，避免术后过早排便。然后就是加班加点翻看丁香园里的相关手术帖。

术中∶硬膜外麻醉，折刀位，标记骶尾部正中线，旁开2cm及3cm线。美兰注入，明确囊腔及切除范围。

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完整切除病灶后，健侧于臀大肌肌膜表面及皮下1cm层面脂肪层进行分离，深面放置引流管，可吸收线分层缝合，

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缝合皮肤后，切口表面用吸痰管和无菌方纱做简易负压引流。返回病房后俯卧位休息，流质饮食4天。术后患者连续2天发热，我心里还是有点忐忑，怕创面感染，第二天拆除简易负压，创面没有明显红肿，触按没有明显浮动感，切口外观也没有切缘浸渍肿胀，觉得可以再换药观察。

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第一次换药

继续换药观察，术后第七天，创面外观无明显感染症状，办理出院，指导门诊随诊，换药及拆线。（指导患者定期剃除腰背部到臀部的毛发，有条件可以去做祛毛治疗）

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出院前切口

…………（我是分割线）……………

更新，患者回来拆线，外观良好，远期效果待随诊观察。

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总结与讨论

藏毛窦诊断不难，骶尾部的手术，基层医院的许多医生不愿意做，主要就是创面直接缝合困难，切除病灶后，组织缺损面积大，缝合张力大，甚至无法缝合，勉强缝合后，深部形成空腔，术后无法顺利愈合，由此带来的长时间换药，病人的痛苦和医生的痛苦，不一而足。也有医生选择切除病灶后创面边缘缝扎或者直接填塞纱条延期愈合的，或者创面植皮的，还有切开病灶清除感染组织，负压引流后再二期闭合创面的，降低了手术不愈合的风险，但术后的治疗周期相对较长（尤其是现在不可回避的DRGs，对治疗费用，更是让医生痛苦不已，我查了一下，

如果没有并发症，绝对亏到姥姥家）。各种皮瓣相对而言，效果更优，一次手术可以解决问题。

当然，这例病人，是我第一次学习做karydakis，给自己评分，算是勉强合格吧，好歹病人能顺利出院（能不能顺利长好，得等回来拆线，会不会复发需要追踪）。只是想分享一下自己的体会∶大家都说“切口要偏离中线”，其实应该是指切除病灶的切口中线偏离骶尾部正中线。健侧臀大肌筋膜表面的游离，可以带臀大肌肌膜的，分离的时候穿支血管的止血，分离多一些，张力会更小一些。术前我们通过髋部保护膜粘贴臀部向外牵拉后显露术野，缝合前，去除牵拉，更容易缝合。患侧皮肤斜切，健侧皮肤垂直切，最后缝合的时候更容易缝平整。karydakis术后外观比limberg更容易让患者接受，但手术操作我觉得还是limberg更省心，术中显露相对省力（个人喜好而已）。术后切口表面做简易负压引流，能有效减轻创面水肿和积液。