病例第十六届更年期与内分泌国际研讨会病例分享|规范更年期综合征管理一例

病例信息

第一次就诊

【患者信息】：张xx 48岁 初诊日期：2019年

【主诉】：月经紊乱半年，停经45天

【现病史】：既往月经规律，4-6/28-30天，量中，无痛经。半年内经期缩短至26-27天，经期经量无改变，LMP：2019.6.10.因停经自行早孕试纸阴性，近半年睡眠欠佳

【既往史】：体健，否认慢性疾病病史。

【婚育史】：G2P1，自然分娩一次，人流一次，工具避孕

【家族史】：否认家族肿瘤史

【查 体】：身高165cm，体重 56kg，BMI 20.6.体温36.2℃，血压 110/72mmHg，心率70次/分。

【专科查体】：外阴：已婚型，阴道畅，宫颈：光滑，子宫后位，正常大小，无压痛，双伏见区未触及异常。

【辅助检查】：

性激素

妇科超声：子宫后位，宫体大小53x50x47mm，内膜0.73cm，回声均匀；宫颈形态及回声未见异常，阴道可显示。左卵巢内可见无回声区33x22mm，界限清楚，内透好。右侧附件（-）。

【诊 断】：1.围绝经期；2.停经原因待查；3.左卵巢生理性囊肿？

【诊疗经过】：

1.地屈孕酮片20mgx10天，停经后月经来潮6天，同时中成药，调理睡眠；

2.调整月经周期：月经第15天 2片/日，睡前口服，连续服用10天，调整3月；

3.口服地屈孕酮片第三个周期月经干净复查超声：左卵巢囊肿消失；

4.普及围绝经期科普，告知患者需要就诊情况，进行健康表登记，进入围绝经期管理

第二次就诊（2021.08）

【主诉】：月经紊乱2年，停经50天

【现病史】：既往月经规律，4-6/28-30天，量中，无痛经。近2年月经不调，开始时月经周期缩短，后期间断口服后半周期孕激素治疗，月经方可来潮，LMP：2021.7.1 8月1日自行口服地屈孕酮片，停药10天无月经来潮就诊，偶有潮热、烦躁。

【既往史】：同前

【婚育史】：同前

【家族史】：同前

【查 体】：身高165cm，体重 60kg，BMI 22. 体温36.8℃，血压 130/82mmHg，心率70次/分。

【专科查体】：外阴：已婚型，阴道畅，宫颈：光滑，子宫后位，正常大小，无压痛，双伏见区未触及异常。

【辅助检查】：

妇科超声：子宫后位，宫体大小50x48x47mm，内膜0.4cm，回声均匀；宫颈形态及回声未见异常，阴道可显示。双侧附件（-）。

肝肾功能正常

乳腺超声：乳腺回声I级

【诊 断】：1.围绝经期；2.月经不调

【诊疗经过】：

1.患者有来月经诉求，给与芬吗通2/10 ，口服停药后月经来潮，潮热出汗缓解，睡眠改善。

2.告知半年全面查体；

3.在此普及科普知识

第三次就诊（2024.01.26）

【主诉】：围绝经期MHT治疗2年，经量减少半年

【现病史】：既往月经规律，4-6/28-30天，量中，无痛经。2年前因月经不来潮伴更年期症状性MHT治疗，目前经量少，持续2天，未诉不适，LMP：2021.7.1 目前经量少，持续2天，未诉不适，诉求是否可停药

【既往史】：同前

【婚育史】：同前

【家族史】：同前

【查 体】：身高165cm，体重 60kg，BMI 22. 体温36.3℃，血压 125/80mmHg，心率70次/分。

【专科查体】：外阴：已婚型，阴道畅，宫颈：光滑，子宫后位，正常大小，无压痛，双伏见区未触及异常。

【辅助检查】：

妇科超声：子宫后位，宫体大小49x48x42mm，内膜0.3cm，回声均匀；宫颈形态及回声未见异常，阴道可显示。双侧附件（-）。

肝肾功能正常

乳腺超声：乳腺回声I级

【诊 断】：1.绝经期（绝经期激素治疗）

【诊疗经过】：

1.患者要求停药，建议先换药减量，逐渐停药

2.停药2周后低雌复现，再次就诊

3.给予芬吗通1/10，症状逐渐缓解，月经不在来潮

此病历由复兴医院宋梅英主任分享，感谢主任分享宝贵的病历及治疗经验，希望此贴能帮助到更多同行，规范MHT治疗