孕期重症感染的挑战病例（有结果）

发布于 2024-11-14 · 浏览 6741 · IP 浙江浙江

病例信息

【患者信息】：患者女性，32岁，自由职业者

【主诉】：反复发热伴咳嗽20天，加重伴气促10余天

【现病史及既往史】：20余天前患者无明显诱因下出现发热，轻微咳嗽、少痰，伴腰痛，当地医院考虑肾盂肾炎，予门诊抗炎（具体不详）无明显缓解；因孕3月，未进一步检查和治疗。10余天前上述诊治加重，体温最高40.6℃，伴活动后胸闷气促，至当地妇保医院就诊，查血提示CRP升高，胸部CT提示“两肺散在斑片影，炎症伴胸腔积液考虑”，予“美罗培南1.0g Q8H+甲硝唑0.5g Q12H”抗感染（患者放弃胎儿），症状部分缓解，血气提示I型呼吸衰竭，拟“重症肺炎”于19.9.30收住入院。既往：停经11周，末次月经19.7.25，未产检；近3月有抑郁症，未积极治疗；6年前有剖宫产手术史。

【检查】：（2019-9-29，当地医院）血常规：WBC 3.5×10^９/L，N 85.4％，LYM 9%，HGB 93 g/L ，PLT 114×10^９/L，CRP 71.5mg/L；血气分析：PH 7.47，PO2 81mmHg，PCO2 28.2mmHg，BE -2.3mmol/L；肺部CT：两肺散在斑片影，炎症伴胸腔积液考虑（与我院10.10肺部CT相仿，见图A，供参考）。（2019-9-30，我院急诊）血常规：WBC 4.1×10^９/L，N 89.4％，LYM 9%，HGB 95 g/L ，PLT 104×10^９/L，CRP 75mg/L；PCT 0.17ng/ml；血气分析：PH 7.475，PO2 46.4mmHg，PCO2 27.8mmHg，BE -2.8mmol/L；咽拭子流感抗原：阴性。生化：TP 60g/L，ALB 29.8g/L，LDH 436U/L。

【临床诊断】：1.重症肺炎，I型呼吸衰竭；2.抑郁症；3.低蛋白血症；4.孕11周

【治疗经过及结果】：

入住ICU，告病重，高频氧疗，经验性予磷酸奥司他韦胶囊（达菲）75mg口服 qd +莫西沙星针（拜复乐）0.4g 静滴qd+头孢曲松2.0静滴 qd抗感染。检验回报：（19.9.30）NT-proBNP 149 pg/ml；尿淀粉酶：867U/L；ESR：40mm/h；总IgE 114.0 KIU/L；甲功：T3 0.51ug/L，FT3 1.94pmol/L，TSH 0.102mIU/L；血肿标：AFP 88.69ug/L，CA125 345.9kU/L；TBNK：总T 130.2×10 ⁶/L，总B 29.8×10 ⁶/L，CD4 29.0×10 ⁶/L，CD8 84.2 ×10 ⁶/L，CD4/CD8 0.35。EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒IgG：均可见阳性，但病毒IgM及DNA均阴性。血GM、T-SPOT、PCT、呼吸道感染病原体IgM、结核抗体、免疫五项、自身抗体、血管炎：均阴性或基本正常。考虑到患者免疫力低下，巨细胞病毒性肺炎不能除外，抗生素更改为更昔洛韦 200mg q12h+头孢曲松2.0 qd静滴+奥司他韦胶囊（达菲）75mg口服qd抗感染治疗。

19.10.7行床边骨穿术排除血液系统原发肿瘤，于19.10.9行静脉全麻下钳刮清宫术，并调整抗生素为更昔洛韦 200mg q12h+莫西沙星0.4 qd+哌拉西林他唑巴坦3.375 q8h+米卡芬净100mg qd静滴+SMZ0.96g tid口服联合抗感染，甲强龙40mg/d抗炎等治疗。19.10.08后复查血：WBC 2.6~2.9×10^９/L，N 88.4~91.0％，LYM 0.2-7.6%，Hgb 72~80 g/L，Plt 90~101×10^９/L，CRP 50~70mg/L；TBNK：总T 252×10 ⁶/L，总B 24.6×10 ⁶/L，CD4 139.5×10 ⁶/L，CD8 94.5×10 ⁶/L，CD4/CD8 1.48；PCT 0.20~0.32ng/ml；D-二聚体 2.25~4.0 mg/L；血气分析PH 7.350，PO₂ 62mmHg，PCO₂ 45mmHg，BE -4mmol/L；多次血培养、痰找抗酸均阴性，T-SPOT阴性；痰培养：大肠埃希菌+ESBL，鲍曼不动杆菌+ESBL。患者体温逐渐降至正常，19.10.15复血炎症指标逐渐正常，痰NGS：鲍曼不动杆菌、产黑素普雷沃氏菌、迈氏放线菌、副血链球菌。复查胸CT炎症较前明显吸收（见图B），于19.10.17予莫西沙星0.4 qd抗感染、SMZ覆盖卡氏肺孢子菌、美卓乐片短期口服促进炎症吸收等。病情逐渐稳定，但致病菌到底是什么？