肺栓塞的三级查房记录示例

初步诊断

肺栓塞

诊疗计划

1. 绝对卧床休息，避免用力。

2. 吸氧，改善缺氧症状。

3. 抗凝治疗，立即给予低分子肝素钠[具体剂量]皮下注射，每[具体间隔时间]小时一次；随后口服华法林[具体剂量]mg，每日一次，监测国际标准化比值（INR）调整剂量。

4. 对症治疗，如止痛（吗啡[具体剂量]mg 皮下注射）、止咳等。

5. 密切监测生命体征、血气分析、心电图等。

主治医师查房记录

患者呼吸困难、胸痛症状未见明显缓解，仍有头晕、心悸。复查血浆 D-二聚体较前进一步升高。血气分析示低氧血症加重，PaO₂ [具体数值]mmHg。

治疗方面，继续当前的抗凝治疗。加强生命体征监测，准备行溶栓治疗，与患者及家属充分沟通溶栓治疗的风险及获益。调整止痛药物剂量，以缓解患者疼痛症状。

主任医师查房记录

患者经过积极治疗，呼吸困难、胸痛症状有所减轻，生命体征趋于平稳。复查血气分析，PaO₂ 有所上升。

指示：继续抗凝治疗，根据 INR 值调整华法林剂量。密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。鼓励患者在床上进行适度的肢体活动，预防下肢深静脉血栓再次形成。待病情稳定后，完善心脏超声等检查，评估右心功能。

以上内容仅供参考，您可以根据实际情况进行调整和修改。