肺脓肿的三级查房记录示例


住院医师(一级医师)查房记录:
患者因高热、咳嗽、咳大量脓臭痰[具体时长]入院。患者体温最高达[具体温度],伴有寒战、乏力。查体:体温[具体体温],脉搏[具体脉搏]次/分,呼吸[具体呼吸]次/分,血压[具体血压]mmHg。神志清楚,急性病容,呼吸急促。肺部听诊可闻及湿啰音。胸部 X 线显示肺部有大片浓密阴影,内有空腔及液平。初步诊断为肺脓肿。目前给予青霉素抗感染、氨溴索祛痰、营养支持等治疗。
主治医师(二级医师)查房记录:
听取住院医师汇报后,查看患者。患者仍有高热,咳嗽、咳痰症状无明显改善。复查血常规,白细胞及中性粒细胞比例仍较高。建议完善痰培养及药敏试验,调整抗生素。治疗上继续当前方案,同时加强气道管理,鼓励患者咳嗽排痰。密切观察患者体温及肺部体征变化。
主任医师(三级医师)查房记录:
详细询问患者病史及治疗经过,认真查体。患者精神状态较差,体温波动在[具体范围]。痰培养结果提示对头孢哌酮舒巴坦敏感。指示调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦,联合甲硝唑抗厌氧菌治疗。加强营养支持,必要时给予输血。嘱咐患者注意休息,定期复查胸部 X 线或 CT,了解肺部脓肿吸收情况。若治疗效果不佳,需考虑外科手术治疗的可能。
以上示例仅供参考,您可根据实际情况进行修改和调整。
最后编辑于 2024-11-14 · 浏览 504