不稳定型心绞痛的三级查房记录示例

住院医师（一级医师）查房记录：

患者因反复胸痛[具体时长]入院，胸痛发作频繁，程度加重，休息或含服硝酸甘油效果不佳。查体：体温[具体体温]，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。心肺听诊未见明显异常。心电图示 ST 段压低。初步诊断为不稳定型心绞痛。目前给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板，他汀类药物调脂稳定斑块，硝酸酯类药物扩张冠状动脉等治疗。

主治医师（二级医师）查房记录：

听取住院医师汇报后，查看患者。患者仍有胸痛发作，程度较前无明显减轻。复查心肌酶谱未见升高，心电图 ST 段压低较前无明显变化。建议完善冠状动脉造影检查，评估冠状动脉病变情况。治疗上暂维持当前方案，密切观察患者病情变化。

主任医师（三级医师）查房记录：

详细询问患者症状发作特点及治疗反应，仔细查体。患者胸痛发作时伴有出汗、心慌。冠状动脉造影结果显示前降支狭窄 80%。指示调整治疗方案，在原有治疗基础上，加用低分子肝素抗凝，考虑行冠状动脉介入治疗（PCI）。嘱咐患者卧床休息，避免情绪激动和剧烈运动，密切观察有无心肌梗死的先兆症状。

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