冠心病的三级查房记录示例

住院医师（一级医师）查房记录：

患者因反复胸痛 1 周入院，胸痛位于心前区，呈压榨样，每次发作持续 3 - 5 分钟，休息后可缓解。既往有高血压病史 5 年，糖尿病病史 3 年。查体：血压 150/90 mmHg，心率 80 次/分，律齐，双肺未闻及干湿啰音。心电图提示：ST - T 改变。初步诊断为冠心病，目前给予阿司匹林肠溶片 100mg 每日 1 次，阿托伐他汀钙片 20mg 每晚 1 次等治疗。

主治医师（二级医师）查房记录：

听取住院医师汇报后，查看患者。患者自述今日仍有胸痛发作 2 次，程度较前无明显变化。复查心电图较前无明显改变。建议完善冠状动脉 CT 血管造影（CTA）检查以进一步明确冠状动脉病变情况。治疗上暂维持目前方案，密切观察病情变化。

主任医师（三级医师）查房记录：

详细询问患者病史及症状，仔细查体。患者一般情况尚可，精神稍差。结合目前检查结果，考虑冠心病诊断明确。冠状动脉 CTA 提示左前降支狭窄 70%。指示调整治疗方案，加用单硝酸异山梨酯缓释片 40mg 每日 1 次扩张冠状动脉，同时控制好血压、血糖。建议患者病情稳定后行冠状动脉造影及介入治疗。嘱密切观察患者病情，如有胸痛加重、呼吸困难等情况及时处理。

以上查房记录仅供参考。