2 型糖尿病的三级查房记录

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

2 型糖尿病三级查房记录

患者姓名：[患者姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 住院号：[住院号]

一、基本信息

1. 主诉：发现血糖升高 5 年，近期血糖控制不佳伴视物模糊 1 月。

2. 现病史：患者 5 年前体检发现血糖升高，诊断为 2 型糖尿病，长期口服二甲双胍缓释片治疗，血糖控制尚可。近 1 个月来自觉血糖控制不佳，空腹血糖波动在 9 - 12 mmol/L，餐后 2 小时血糖在 13 - 16 mmol/L，伴有视物模糊。

3. 既往史：有高血压病史 3 年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。否认其他慢性病史、传染病史、手术外伤史及药物食物过敏史。

4. 个人史：吸烟 20 年，平均 10 支/日，已戒烟 1 年。偶有饮酒，量少。

5. 家族史：父亲患有 2 型糖尿病。

二、体格检查

1. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/80 mmHg。

2. 一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作。

3. 皮肤黏膜：全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，双下肢无水肿。

4. 头颅五官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。

5. 颈部：甲状腺不大，未触及结节，颈静脉无怒张，气管居中。

6. 胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7. 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm 处，无震颤，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8. 腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

9. 四肢：四肢肌力、肌张力正常，双足背动脉搏动减弱，足部皮肤温度略低。

三、辅助检查

1. 实验室检查

- 空腹血糖：11.2 mmol/L

- 餐后 2 小时血糖：15.8 mmol/L

- 糖化血红蛋白：8.5%

- 肝肾功能、血脂、电解质均正常。

- 尿微量白蛋白：35 mg/L。

- 胰岛素释放试验：空腹胰岛素 8.5 μIU/ml，餐后 1 小时胰岛素 18.5 μIU/ml，餐后 2 小时胰岛素 25.5 μIU/ml。

- C 肽释放试验：空腹 C 肽 1.5 ng/ml，餐后 1 小时 C 肽 2.2 ng/ml，餐后 2 小时 C 肽 2.8 ng/ml。

2. 影像学检查

- 眼底检查：视网膜有微血管瘤形成。

- 双下肢血管超声：动脉粥样硬化斑块形成。

四、初步诊断

1. 2 型糖尿病

- 糖尿病视网膜病变（Ⅰ期）

- 糖尿病周围血管病变

2. 高血压病 1 级（低危）

五、诊疗计划

1. 调整饮食结构，严格控制碳水化合物摄入，增加膳食纤维摄入。

2. 适当增加运动量，以有氧运动为主，如快走、慢跑等，每次 30 分钟，每周 5 次。

3. 药物治疗

- 停用二甲双胍缓释片，改用格列齐特缓释片 30mg，每日 1 次口服。

- 加用阿卡波糖片 50mg，每日 3 次，餐时嚼服。

- 给予依帕司他片 50mg，每日 3 次，口服，改善糖尿病周围神经病变。

- 给予羟苯磺酸钙胶囊 0.5g，每日 3 次，口服，改善糖尿病视网膜病变。

4. 监测血糖，包括空腹、三餐后 2 小时及睡前血糖，根据血糖调整治疗方案。

六、一级医师查房记录（[具体日期]）

1. 患者入院后情绪稳定，对治疗方案表示理解和接受。

2. 血糖监测情况：空腹血糖 10.8 mmol/L，餐后 2 小时血糖 14.5 mmol/L。

3. 治疗方案调整：继续当前治疗，密切观察有无低血糖反应。

七、二级医师查房记录（[具体日期]）

1. 患者血糖控制仍不理想，空腹血糖在 9.5 - 11 mmol/L 之间波动，餐后 2 小时血糖在 12 - 15 mmol/L 之间波动。

2. 分析原因：患者饮食控制不够严格，运动量未达标。

3. 治疗方案调整：加强饮食和运动指导，将格列齐特缓释片剂量增加至 60mg，每日 1 次口服。

八、三级医师查房记录（[具体日期]）

1. 患者血糖控制有所改善，空腹血糖降至 8.5 mmol/L 左右，餐后 2 小时血糖降至 11 mmol/L 左右。

2. 复查眼底检查，视网膜病变未进展。

3. 治疗方案调整：维持当前治疗方案，继续监测血糖，定期复查眼底、尿微量白蛋白、双下肢血管超声等。嘱咐患者注意眼部休息，避免用眼过度。