泌尿外科手术记录（来源于规培教材）

泌尿外科手术记录

1.全麻下行腹腔镜右肾切除术。

麻醉后取左侧卧位,升高腰桥,常规消毒铺巾,于腰大肌前缘第 12 肋下做向下纵行切口2cm,分开肌肉和腰背筋膜,钝性分离至后腹腔,手指分离扩张后腹腔空间,置入扩张气囊,注入空气800ml扩张5分钟,再在被前线肋缘下和腋中线髂嵴上做另两个小切口,于腰大肌前2cm缘第12肋下切口置入13mm Trocar,于腋前线切口置入5mm Trocar,于髂嵴上切口置入1lmm Trocar,建立CO₂气腹,气腹压力维持于12mmHg。沿腰大肌前缘用超声刀切开侧锥筋膜,沿腰大肌表面将肾脏背侧Gerola 筋膜后层游离,肾门处及肾周组织粘连紧密,分离困难,遂决定中转开放手术。做第11肋间切口,切口长度20cm 左右,切开皮肤、皮下、肌肉组织,打开腰背筋膜,推开腹膜,进入后腹膜区域。沿脂肪囊表面游离肾脏,肾脏与周围组织粘连紧密,分离困难。遂沿肾脏表面游离,肾周与周围组织亦有粘连。将肾脏外侧背侧大部游离。沿腰大肌表面向肾门背侧游离,肾门处钝性游离出肾蒂,上三把肾蒂钳后切断,近心端断端以7号线双重结扎,并以7号线缝扎。将肾脏于脂肪囊外游离,肾下极游离出输尿管,长约8cm,结扎后切断。探查肾上腺区无异常,将右肾完整切除。充分止血,放置肾周引流管,清点纱布器无误,依层次关闭切口,手术结束。

2. 全身麻醉下行后腹腔镜下左肾盂成形+DJ管置入术。

术中于扩张之肾孟最低处剪开肾盂,根据肾孟扩张程度向上载剪扩张的肾盂,使肾孟口成喇叭状，向下纵形剪开连接部至输尿管上段0.5~1.0cm,保留肾盂壁下角与输尿管壁内侧宽0.2~0.3cm 的连接组织,使肾孟仍与输尿管相连。间断缝合肾盂瓣下角与输尿管切开处最低位1~2针。离断保留的肾孟输尿管连接组织,并进一步完成肾盂的裁剪,切除肾孟输尿管连接部和裁剪的肾盂壁。之后可吸收线连续缝合进行肾孟成形。向输尿管内置入D-J管后行肾盂输尿管吻合。降低气腹压,检查术野和Trocar 处有无出血。腹膜后间隙留置引流管，关闭各切口,结束手术。

3.硬膜外麻醉下行经尿道前列电切术

术中见前列腺两侧叶明显增生,挤压尿道,中叶略突出,用电切刀依次切除前列腺增生部分,上至膀胱颈,下至精阜水平,深达包膜。手术顺利,电切时间50分钟。

4.连续硬脊膜外麻醉下行左肾标准通道经皮肾镜碎石术。

患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺巾,沿原造瘘管置入斑马导丝进入肾集合系统后,拔除肾造瘘管。顺斑马导丝方向用筋膜扩张器逐步扩张至24F后，置入输尿管肾镜,利用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统进行碎石。碎石结束后,放置7.5F双J管一根,并留置肾造瘘管。取出的结石做红外光谱结石成分分析。

患者第二次手术治疗情况:连续硬脊膜外麻醉成功后,取截石位,常规消毒铺巾。经尿道取出双J管。向输尿管插入斑马导丝,经输尿管软镜镜鞘(12~14F)扩张后,直视下放置输尿管软镜,随导丝进入肾下益并找到结石,使用钬激光将结石击碎,碎片可用套石篮将其取出，留置7.5F双J管,术毕。

5.肾癌全麻下行经后腹腔镜左肾部分切除术

全麻下行经后腹腔镜左肾部分切除术,术中留置尿管。手术过程记录如下:麻醉成功后右侧卧位,调整手术床使左腰部抬高。取左腋后线肋缘下2cm皮肤切口,切开皮肤、皮下,钝性分开肌肉及腰背筋膜,示指扩张通道后置入气囊,充气500ml 扩张腹膜后手术操作空间。腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入12mm和10mmTrocar,版前线肋缘下放置5mm Trocar,建立腹膜后CO₂人工气腹。纵行切开肾后筋膜,打开肾周脂肪,沿肾表面依次锐性分离肾脏前壁、下极、上极和背侧,可见左肾上极背侧近中线一3.5cmx3.0cm 的实性肿物,向肾脏表面突出。于肾脂肪囊外肾后方腰大肌前方游离肾门,游离出左肾动脉。用无损伤“哈巴狗钳”钳夹阻断左肾动脉。用剪刀沿肾肿瘤边缘0.5cm处切开肾实质,逐步切向深部,将肿瘤完整切除,2-0单向倒刺可吸收线双层连续缝合肾创面。去除无损血管钳夹解除阻断,共阻断17分钟。观察创面无明显出血,置入取物袋,将左肾肿瘤放入取物袋内,取出体外。由髂嵴上切口引出乳胶引流管一根,丝线缝合固定引流管。放出CO₂气体,拔除腹腔镜及Trocar。清点器械、纱布无误,分别缝合切口,手术结束。术中过程顺利，出血约50m,未输血。手术历时约1小时40分。切除标本经家属过目后送病理科检查。患者清醒后安返病房。

6.全麻下行经腹腹腔镜右肾输尿管全长切除术。

患者取45°斜卧位,常规消毒铺巾,取右锁骨中线肋缘下1.0cm 小切口,切开腹壁各层,置入气腹针,注气压力至14mmHg,穿刺10mm 套管,引入腹腔镜,监视下分别于脐上3cm右侧腹直肌旁、脐下3cm右侧腹直肌旁1cm 小切口置入套管。麦氏点及剑突下各取0.5cm小切口,另置入2个5mm套管。小心分离升结肠肠管粘连,先在肾下极水平游离结肠,并从结肠旁沟向上游离至肝结肠韧带处,将结肠及十二指肠翻至内侧,在肾下极水平游离显露输尿管及性腺血管,将输尿管挑起,沿输尿管及性腺血管向肾蒂游离，同时清扫腹膜后及肾蒂旁淋巴结。显露肾脏动静脉,分别用Hem-o-lok处理，游离肾脏上极,保留右侧肾上腺,在肾周筋膜外游离肾脏背侧,在肿瘤下方夹闭输尿管。下腹正中另置一10mm 套管,沿输尿管向盆腔分离,用超声刀离断周围血管,予以Hem-o-ok 结扎子宫动脉并切断。游离至输尿管末端膨大及部分膀胱壁,用bulldog 夹闭膀胱壁,近端以大号Hem-o-lok结扎，切除右肾输尿管全长及部分膀胱壁(膀胱袖状切除)，使用1-0可吸收倒刺缝线缝合膀胱裂口，将标本装入标本袋中经下腹正中4.5cm小切口,取出标本,盆腔留置引流管,缝合各切口。

7.连续硬脊膜外麻醉下行TURBT 术

连续硬脊膜外麻醉下行TURBT 术,术中见膀胱左侧输尿管开口外上方有一个25~3.0cm 的乳头状新生物,有蒂。逐块切除新生物至其基底部,将切除标本经电切镜鞘取出送病理学检查,再薄层切除肿瘤基底部肌层组织,取出单独送病理学检查,术毕返回病房。

8.全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除术+原位回肠新膀胱术。

患者取头部略低的仰卧位,分别于脐下、两侧脐平面下方2横指腹直肌外侧,髂前上棘平面内侧2横指各做12mm或5mm的穿刺点并置入穿刺套管,气腹压力约为15mmHg。沿右髂外动脉表面剪开后腹膜即血管鞘,切开范围远端自股环内口处,髂外动脉的内下方可见到髂外静脉。游离右髂外动脉上方的输尿管,近端至右髂总动脉分叉处,远端靠近膀胱后壁。分区域清除髂外动脉、髂外静脉、闭孔周围,以及髂内动脉、髂总动脉分叉处淋巴组织,分块放入标本袋中取出送病理学检查。同法处理左侧相应区城淋巴组织。暴露膀胱直肠陷窝,用超声刀切开底层的腹膜返折线,游离输精管及精囊至与前列腺的交汇处,游离输精管后剪断,在输精管外下方分离找到精震,在紧贴精囊游离至前列腺。将左右输精管、精囊向前方牵引,钝性分离前列腺后方至前列腺尖部。向膀胱内注入约200ml 生理盐水,判断膀胱轮廓及其前方的腹膜返折,切断脐正中韧带、旁正中韧带及腹膜返折,游离膀胱前间隙,清除膀胱前脂肪,显露耻骨前列腺韧带及盆内筋膜返折,切开两侧盆内筋膜返折和耻骨前列腺韧带。暴露前列腺尖部两侧,用2-0可吸收缝线缝扎阴茎背深血管复合体。将膀胱推向内侧,在输尿管后方用超声刀分离膀胱侧韧带到达前列腺基底部时将精囊提起帮助定位,紧贴前列腺外侧分离前列腺侧血管蒂,采用筋膜内切除方法,在前列腺侧后方找到分离平面后,用Hem-o-lok 钳央并用剪刀剪断。在缝扎线的近端切断阴茎背深血管复合体,向下分离至前列腺尖部。紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁,可见其内导尿管,向头侧拉起,在近前列腺尖部用 Hem-o-lok 钳夹导尿管并剪断,导尿管向头侧牵引利用球囊压迫膀胱颈防止尿液外渗,剪断尿道后壁,将膀胱前列腺游离。尽量低位离断双侧输尿管,完全游离膀胱及前列腺、精囊等组织。

于下腹部正中作5cm 左右直切口,取出标本,将双侧输尿管自切口牵出,置入8F单]管引流尿液。将末端回肠拉出皮肤切口,距回盲部15cm处截取约40cm 血供丰富回肠段,恢复肠道连续性,关闭系膜裂孔并还纳入腹腔。隔离的回肠段对系膜缘切开,W形折叠缝合形成球形新膀胱,双侧输尿管植入新膀胱,将新膀胱放入盆腔内,最低点用2-0可吸收缝线与尿道吻合,经尿道留置导尿管。检查无活动性出血或尿外漏后,耻骨后留置引流管,关闭腹部切口

9.全麻下行开放根治性前列腺切除术。

下腹部正中切口由脐至耻骨水平,进入耻骨后腹膜外间隙,留置尿管。先清扫双侧盆腔淋巴结(包括闭孔淋巴结、髂内淋巴结),打开双侧盆筋膜,游离前列腺外侧与盆底肌之间的间隙切断耻骨前列腺韧带,用线缝扎耻骨后前列腺背深静脉丛。充分游离前列腺尖部,显露尿道,于前列腺尖部切断尿道。夹闭尿管并切断(膀胱内保留气囊)。用尿管牵引前列腺,从前列腺尖部向底部逆向游离前列腺背侧,前列腺两侧的侧韧带分束结扎后切断。打开狄氏筋膜的前层,显露双侧精裳和输精管,结扎输精管,充分游离精震,精囊尖部结缔组织结扎后切断。当前列腺仅底部与膀胱相连时,逐步分离两者的间隙,充分保留膀胱颈,当前列腺与膀胱之间仅有黏膜相连时,切断膀胱颈,完整取出前列腺精裳标本。冲洗创面,检查直肠表面。膀胱颈黏膜外翻稍许,用3-0可吸收线6点吻合膀胱颈及尿道黏膜,尿道内留置新的尿管。吻合完毕,尿管内冲水检查吻合口有无明显渗漏,如无明显渗漏,则冲洗创面,留置引流管,依次缝合关闭切口。

病理标本肉眼所见:前列腺精囊全切标本,前列腺大小6cmx6cmx5cm,右侧叶质硬结节,大小约1cm,切面黄白色。结节未突破包膜。

10.全麻下阴茎部分切除术

患者取仰卧位,常规消毒铺巾;将阴茎远端及肿瘤用清洁橡胶手套包裹,用丝线于包裹之近端结扎,以免肿瘤组织污染手术野:用橡皮止血带环扎阴茎根部,阻断阴茎血液循环减少术中出血;距肿瘤近端边缘2cm处,做阴茎皮肤环形切口,沿切口切开阴茎皮肤和阴茎浅筋膜,依次结扎阴茎背血管:横断阴茎海绵体、尿道:可吸收线横行间断缝合阴茎海绵体;缝合皮肤,重建尿道外口。

11.全麻下行经后腹膜途径LA。

取完全左侧卧位,进入后腹膜腔后沿腰大肌向上分离至肾上位置,打开肾周筋膜及肾周脂肪囊,暴露肾上腺区。可见一直径约2cm金黄色类圆形肿物，使用超声刀切除肿物,保留部分肾上腺组织。

12.全麻下行开放右肾上腺铬细胞切除术。

平仰卧位,右上腹肋缘下弧形切口,上至剑突,下至腋前线肋下4~5cm 水平。切开皮肤、皮下,正中切开腹白线,切开部分腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘、腹外斜肌、腹横肌及腹膜常规入腹。探查腹腔内未见转移病灶。切开右侧结肠旁沟处后腹膜,并向上延伸至肝下,肿瘤下缘切开部分胃结肠韧带,将结肠肝曲及横结肠向内下推移。切开肿瘤上缘与肝脏之间以及肿瘤内侧之后腹膜,将十二指肠向内侧推移,见下腔静脉被肿瘤推向内前方。锐性分离肿瘤下缘,将其与肾脏分离。锐性加钝性分离肿瘤内侧,分束结扎下腔静脉与肿瘤之间的肿瘤血管束,将肿瘤内下方及侧方与下腔静脉分离。钝性分离肿瘤背外侧及上后方后，显露肿瘤上内方,见肿瘤与肝十二指肠韧带关系密切,紧贴肿瘤包膜锐性分离之,结扎肾上腺中央静脉,完整切除肿瘤及右肾上腺。彻底止血,查无活动性出血及脏器损伤,清点器械、敷料无误后,留置腹腔引流管一根,依层关闭切口。

13.腹腔镜双侧肾上腺切除术。

左侧卧位,常规消毒、铺巾。右侧腋中线髂嵴上3cm、腋后线12肋下、腋前线12肋下分别置入10mm、5mm、10mm之Trocar。清理腹膜外脂肪,打开腰背筋膜,入腹膜后间隙,游离右肾上极,探查见右肾上腺区肿瘤约4cmx5cm,边界较规则,肿瘤周围粘连严重。用超声刀在脂肪囊外锐性游离肿瘤背侧与腰大肌之间的间隙,游离肿瘤腹侧与腹膜及肝面之间的粘连,游离肿瘤上极与隔面,然后沿肾上极将肿瘤掀起,游离显露下腔静脉,并将肿瘤与之分离,显露中央静脉,Hem-o-lok近端2枚、远端1枚、切断。连同肿瘤周围脂肪完整将肿瘤及肾上腺切除。彻底止血,查无活动性出血及脏器损伤,清点器、敷料无误后,留置肾周引流管一根,取出标本,依层关闭切口。切除标本送病理检查。

重新消毒、铺巾,右侧卧位,同法切除左侧肾上腺及肿瘤。

14.经闭孔入路途径的TVT-0吊带

本例患者采用盆底补片修补术(手术详细过程此处省略)+经闭孔入路途径的TVT-0吊带。TVT-0手术具体过程:于阴道前壁、尿道中段位置取长约2cm手术切口,分离阴道前壁于尿道之间的间隙,向两侧闭孔方向分离阴道间隙,直至两侧闭孔内肌位置，应用闭孔穿刺导引器穿刺闭孔内肌后沿导引器将吊带穿刺针向两侧大腿内侧穿刺,将吊带从两侧大腿内侧皮肤处引出体外。调节吊带张力,使之无张力的平铺在尿道表面,检查无活动性出血后使用。2-0可吸收线连续锁边缝合阴道前壁,留置尿管引流。