经输尿管镜碎石取石术并发症——输尿管损伤

多与术者操作有关，如输尿管镜镜体穿插、碎石过程中碎石杆外力作用、异物钳撕扯、结石碎屑取出过程中的擦伤等。

对于输尿管的轻微损伤，如轻微黏膜破损、微小穿孔等，不需要特别处理，留置内支架引流多可治愈。

输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜取石术中严重并发症之一，多发生在输尿管较窄而勉强入镜、长时间操作的过程中。由于输尿管镜勉强进入，挤压输尿管黏膜，局部缺血水肿，致使输尿管镜镜体被抱死。术者如果没能意识到这一点，术中会发现输尿管镜移动困难，此时如果进一步盲目操作，如猛力推拉，则可能突然出现落空感，输尿管镜随即放松，这时候就出现了输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂，输尿管镜镜体带着断裂的输尿管或撕脱的黏膜，拖出至尿道外口，形成所谓的“翻鸡肠”事件，临床中处理起来非常棘手。

这一严重并发症的预防，主要在于术者加强认识并注意手术操作。入镜前，输尿管镜体涂上液体石蜡，增加润滑度。输尿管镜入镜过程中，如果有阻力，应避免暴力操作，换用小口径的输尿管镜或者终止手术，留置DJ管2～4周后行Ⅱ期输尿管镜手术。碎石过程中，避免长时间操作，应间断退镜，让集合系统内的灌注液流出，减低肾及输尿管内压力，减少输尿管痉挛。

如果在碎石过程中发现输尿管镜被抱死，可尝试加深麻醉，经输尿管镜操作侧孔抽吸肾内灌注液，然后左右摇摆输尿管镜，待松动后慢慢退镜；如果仍很紧，难以退出，则需行床边逆行造影以明确输尿管镜的位置，改开放手术松解输尿管，再行吻合。如果出现输尿管撕脱，应先检查撕脱的输尿管黏膜或输尿管长度，松解后退出输尿管镜，根据撕脱的长度和患者的一般情况，可Ⅰ期行输尿管端-端吻合、肠代输尿管术、输尿管膀胱瓣吻合术、自体肾移植术等，或先行肾造瘘术，3～6个月后行开放手术治疗。

对于输尿管下段撕脱，可行输尿管膀胱吻合术，如缺损距离较长不能直接吻合，可行输尿管膀胱角吻合术。输尿管中段撕脱，可行输尿管膀胱瓣吻合或与对侧输尿管吻合。严重者（缺损长度大于20cm）可采用螺旋状带蒂膀胱肌瓣输尿管成形术。

总之，输尿管镜碎石术中应做到操作精细，避免暴力；尤其是在视野不清楚的情况下，应避免进一步盲目操作以免加重损伤。对于输尿管狭窄者，如果常规的8/9.8Fr输尿管镜难以进入，可更换小口径的输尿管镜，如4.5Fr小儿输尿管镜，或留置内支架被动扩张输尿管，1～2周后择期行输尿管镜手术；对于输尿管上段结石，逆行手术失败或结石较大（＞2cm），可考虑经皮肾顺行处理，不必勉强逆行处理。