高血压患者降压时机选择，不同血压水平药物选择以及合并不同疾病降压药物的控制目标。

大家在基层工作中，常常会用到各种降压药物，但是对于不同血压水平降压药物选择，以及高血压合并其他疾病药物选择以及血压控制水平，可能比较模糊，我根据这几年在基层工作的经验还有在丁香园论坛上学习的，抛砖引玉，和大家一起探讨一下，在基层社区医院高血压药物的选择心得，说得不对的地方，希望大家指出，大家有什么技巧也可以分享出来，一起学习。

首先说说基层高血压常见的各种降压药物以及常见副作用。

钙离子通道阻滞剂：临床上常见的降压药物为氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等，适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。常见副作用就是心动过速、踝部水肿、牙龈增生等副作用。

ACEI类降压药：常见的降压药物有卡托普利（因为作用时间短，一日需多次给药，现在临床上很少应用了），依那普利，福辛普利等，降压作用明确，保护靶器官证据较多，适用于1~2级高血压，糖尿病伴高血压、高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意刺激性干咳以及血管神经性水肿等不良反应。

ARB类降压药物：临床上常见的药物就是缬沙坦、厄贝沙坦等，适用症和禁忌症基本上和ACEI差不多，但是没有刺激性干咳的副作用。

β受体阻滞剂： 临床上用于降压的常为 β1 受体阻滞剂，代表药物为比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔，适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快的高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用；对哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿急性期、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响，避免突然停药，以免发生撤药综合征。反正是我目前在临床上很少单用这一类的药物用于控制患者血压，一般都是用于冠心病、心力衰竭的治疗，在治疗冠心病时调整药物剂量，使静息心率一般控制在50/55-60次/分，单用降压一般也只是用于心率很快（年轻心率快、怕热、情绪易激动的患者，需要警惕甲状腺功能亢进）并且患者有心慌等症状的高血压患者。

利尿剂：常见的药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺（这个药在我们基层社区医院还有卫生室很常见，一部分患者用一段时间后表现为双下肢无力，此时一定要注意是不是导致低钾血症了）；利尿剂对老年高血压、心力衰竭患者有益。一般常与ACEI或ARB合用，以减少低钾血症副作用并增加降压效果，临床上很多这一类的复合降压药物（比如缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪）大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。

首先对于高血压患者来说，生活方式的干预很关键，低盐低脂饮食、适当锻炼、控制体重、戒烟限酒等，并且提倡平稳降压，目前主流的降压药物长效降压药物，大部分都是每日一次，并且要严格规范测量血压后制定降压药物方案。

以前学习时看到过一个知识：一般来说某种单剂量的降压药物收缩压降低10mmHg，舒张压降低5mmHg左右，（比如氨氯地平5mg，缬沙坦80mg），当单种药物双倍剂量时（氨氯地平10mg），可能效果有所有所折扣;不同类型降压药物连用时，效果有协同作用；打个比方A降压10/5mmHg，B降压10/5mmHg，2A≤20/10mmHg，2B≤20/10mmHg（也有说是2A/2B＜20/10mmHg）；A+B≥20/10mmHg（也有说是A+B＞20/10mmHg）；并且患者血压水平越高，降压效果越明显（假如患者血压180/100mmHg时，单用氨氯地平5mg，可能血压降低15/8mmHg）。

举例一下，比如这个人血压150/95mmHg左右，单用氨氯地平5mg或者缬沙坦80mg都可以。假如这个人血压160/100mmHg，就可以选择两种不同的降压药物一起联用了，比如缬沙坦和氨氯地平一起用，单用缬沙坦氢氯噻嗪，或者是单用硝苯地平缓释片（Ⅱ），如果患者血压180/110mmHg以上时，可以选择缬沙坦氢氯噻嗪加上氨氯地平（控制不佳时调整为硝苯地平缓释片（Ⅱ））。如果患者血压超过200/100mmHg, 缬沙坦氢氯噻嗪加上硝苯地平控释片。当然每个人的体质以及对药物的敏感性不同，降压效果有所差距。

降压时机选择：（下面来源于2024年高血压指南）

启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管 风险,而非仅依据血压水平。 ·血压水平≥160/100mmHg的高血压患者, 应立即启动降压药物治疗(Ⅰ,A)。 ·血压水平140~159/90~99mmHg的高血压 患者,心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药 物治疗(Ⅰ,A)。低危者可改善生活方式4~12周, 如血压仍不达标,应尽早启动降压药物治疗(Ⅰ,C)。 ·血压水平证据 显示可以从降压药物治疗中获益,此类人群应持续进 行生活方式干预(Ⅰ,C)。

常见各种高血压伴有合并症的降压目标：(下面来源于2024年高血压指南)

高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血 管并发症和死亡的总危险。 ·心血管风险高危/很高危的高血压患者以及有 合并症的高血压患者,在可耐受的条件下,推荐诊室 血压目标为<130/80mmHg(Ⅰ,A)。一般高血压患者推荐诊室血压降至<140/ 90mmHg(Ⅰ,A);如能耐受,应进一步降至<130/ 80mmHg(Ⅰ,B)。 ·65~79岁老年人推荐诊室血压目标<140/ 90mmHg(Ⅰ,A),如能耐受,可降至<130/80mmHg(Ⅱa,A);80岁及以上高龄老年人降压目 标<150/90mmHg,如能耐受,可降至<140/ 90mmHg(Ⅱa,B)。 ·对高危和很高危患者采取强化干预措施 (Ⅰ,A);对无严重合并症但已有亚临床靶器官损害 的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有一定合 理性(Ⅱa,A);低中危的正常高值血压人群给予降压 药物治疗无临床获益的证据。

高血压合并脑卒中 ：对于收缩压≥200mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg的急性缺血性脑卒中患者,脑卒中发病 后24h内血压降低15%可能是合理的(Ⅱb,C)。对 于准备采用溶栓及桥接血管内取栓的患者,血压应控 制在<180/100mmHg(Ⅱa,B)。 ·脑出血急性期患者收缩压≥220mmHg时, 在持续血压监测下积极降压是合理的(Ⅱa,C)。收 缩压150~219mmHg时,若无急性降压治疗禁忌 证,将收缩压降至140mmHg是安全的(Ⅱa,A),且 可能有利于改善功能结局(Ⅱa,B)。 ·蛛网膜下腔出血急性期收缩压降至<160mmHg, 并维持平稳是合理的(Ⅱa,B)。 ·脑卒中后若持续收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg病情稳定且无禁忌证时,可恢复 使用发病前服用的降压药或开始启动降压治疗,降压 目标为血压<140/90mmHg(Ⅰ,A);如能耐受,可 降至<130/80mmHg(Ⅱa,B)。

高血压合并冠心病 ：推荐血压<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标(Ⅰ,A),强化降压可能有 更多获益,如能耐受,可将血压降至<130/80mmHg (Ⅱa,B)。 ·高血压合并稳定性冠心病患者,CCB、RAS抑 制剂、β受体阻滞剂均有充分的证据可以应用 (Ⅰ,A)。 ·高血压合并心肌梗死患者,β受体阻滞剂和 RAS抑制剂在心肌梗死后长期服用可以明显改善远 期预后,没有禁忌证者应早期使用(Ⅰ,A)。

高血压合并心力衰竭：对于高血压合并心力衰竭患者,推荐的降压治疗目标为<130/80mmHg(Ⅰ,C)。 高血压合并HFrEF患者,降压治疗首先推荐 ARNI或ACEI(不能耐受者可以使用ARB)、β受体 阻滞剂、MRA、SGLT2i(Ⅰ,A),及袢利尿剂(Ⅰ,B)。 ·高血压合并HFpEF患者,降压治疗首先推荐 SGLT2i(Ⅰ,A)、利尿剂(Ⅰ,C)、ARNI(Ⅱa,B)或 ARB(Ⅱb,B)、MRA(Ⅱa,B)。

高血压合并肾脏疾病：无蛋白尿的CKD患者,在收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg时启动降压药物治疗,血 压控制目标为<140/90mmHg(Ⅰ,A),如耐受可降到130/80mmHg(Ⅱa,B)。有蛋白尿的CKD患者,在收缩压≥130mmHg 和/或舒张压≥80mmHg时启动降压药物治疗,血 压控制目标为<130/80mmHg(Ⅱa,B)。无论是否合并糖尿病,有蛋白尿的CKD患者 初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB(Ⅰ,B)。·糖尿病和非糖尿病肾病的CKD患者,如果 eGFR≥20mL/(min·1.73m2),建议使用SGLT2i( Ⅰ,A)

高血压合并糖尿病：糖尿病患者的血压控制目标为<130/ 80mmHg(Ⅱa,B)。老年或伴严重冠心病的糖尿病 患者,可放宽至140/90mmHg(Ⅱa,B)。合并糖尿 病的孕妇,建议血压控制目标为≤135/85mmHg (Ⅱa,B)。 ·常用降压药均可用于糖尿病合并高血压的治 疗;联合使用降压药时,应该以ACEI或ARB为基础 (Ⅰ,A)。 ·推荐高血压合并糖尿病患者使用SGLT2i和 GLP-1RA以降低心肾事件风险,同时具有一定降压 作用(Ⅰ,A)。

高血压合并肥胖：高血压合并肥胖者建议将目标血压降至< 140/90mmHg(Ⅰ,A),可耐受者降至<130/ 80mmHg(Ⅱa,B)。 ·降压药的选择应以不恶化肥胖和代谢指标为 基本原则(Ⅰ,C)。