【脑出血】首次病程记录的模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

主 诉：突发头痛、呕吐伴[左侧/右侧]肢体无力[具体时长]。

现病史：[具体发病时间]，患者在[活动状态/安静状态]下突然出现剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。同时出现[左侧/右侧]肢体无力，不能活动，言语含糊不清。发病后家属立即送至我院急诊，急查头颅 CT 提示[具体出血部位及出血量]，考虑为脑出血，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者意识状态逐渐变差，小便失禁，未解大便。

既往史：患有高血压病史[具体时长]，最高血压达[具体数值]mmHg，平素规律服用[降压药物名称及剂量]，血压控制情况[具体描述]。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，有[吸烟/饮酒]史，[具体频率及量]。

家族史：家族中父母、兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传病史。

体格检查

T：[具体温度]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

一般情况：患者呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，回答问题含糊不清。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝/灵敏。[左侧/右侧]鼻唇沟变浅，伸舌偏向[左侧/右侧]。[左侧/右侧]肢体肌力[具体级别]级，肌张力减低/增高。病理征[阳性/阴性]。

心肺腹：心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。

辅助检查

头颅 CT：[出血部位、出血量、周围脑组织受压情况等详细描述]

血常规：[各项指标结果]

血生化：肝肾功能、血糖、血脂、电解质等[各项指标结果]

凝血功能：[各项指标结果]

初步诊断：脑出血

诊断依据：1. 患者突发头痛、呕吐伴肢体无力。2. 头颅 CT 示[具体出血部位及出血量]。3. 有高血压病史。

鉴别诊断：1. 脑梗死：多在安静状态下起病，头颅 CT 有助于鉴别。2. 蛛网膜下腔出血：起病急骤，头痛剧烈，常伴有颈项强直，头颅 CT 及腰椎穿刺检查可鉴别。3. 颅内肿瘤：多为慢性病程，进行性加重，头颅 CT 或 MRI 有助于诊断。

诊疗计划：

1. 绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动和用力。

2. 密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化等。

3. 控制血压，根据患者血压情况选择合适的降压药物，将血压控制在适当水平。

4. 脱水降颅压，减轻脑水肿，如使用甘露醇、呋塞米等。

5. 调整电解质及酸碱平衡。

6. 预防应激性溃疡、肺部感染、深静脉血栓等并发症。

7. 完善相关检查，如头颅 MRI、MRA 等，进一步评估病情。

8. 向患者家属交代病情，告知可能出现的病情变化及预后。