【三叉神经痛】首次病程记录模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

主 诉：右侧（或左侧）面部阵发性剧烈疼痛[具体时长]。

现病史：[具体发病时间]患者无明显诱因出现右侧（或左侧）面部阵发性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样或撕裂样，疼痛持续数秒至数分钟不等，可自行缓解。疼痛发作频繁，严重影响日常生活。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍，无肢体活动障碍。发病以来，曾自行服用止痛药物（具体药物及剂量），效果不佳，遂来我院就诊，门诊以“三叉神经痛”收入我科。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

T：[具体温度]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

一般情况：神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。

头颅五官：头颅无畸形，右侧（或左侧）面部感觉正常，未触及明显压痛，咀嚼肌无萎缩。

神经系统：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

[检查项目]：[检查结果]

初步诊断：三叉神经痛

诊断依据：1. 患者右侧（或左侧）面部阵发性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样或撕裂样。2. 疼痛局限于三叉神经分布区域。3. 神经系统检查未见明显异常。

鉴别诊断：

1. 继发性三叉神经痛：多由颅底或脑桥小脑角的肿瘤、血管畸形、蛛网膜炎等引起，常有神经系统阳性体征，头颅 CT 或 MRI 等检查有助于鉴别。

2. 牙痛：牙痛一般为持续性钝痛，多局限于牙龈部，冷热刺激可加重，通过口腔检查可明确诊断。

3. 舌咽神经痛：疼痛部位在舌根、咽后壁、扁桃体等，吞咽、讲话、呵欠时可诱发。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如头颅 MRI 等，以排除继发性三叉神经痛。

2. 给予药物治疗，如卡马西平、苯妥英钠等止痛，同时给予 B 族维生素营养神经。

3. 如药物治疗效果不佳，考虑行神经阻滞或微血管减压术等治疗。

4. 嘱患者注意休息，避免情绪激动和寒冷刺激，进食软食，避免咀嚼坚硬食物。