病例71 岁高危 NDMM 患者如何治疗实现快速缓解，持续 CR

*该内容由窦雪琳医生提供

多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，具有高度异质性，目前仍不能治愈。随着复发次数的增多，平台期越来越短，因此首次治疗至关重要。遵循指南推荐，新诊断 MM（NDMM）首次治疗的选择主要依据危险分层^[1]。约 20%～30% MM 患者为高危 MM，具有多个高危因素的 MM 患者称为超高危 MM，此类患者对化疗不敏感、生存时间短、易进展、预后差，中位无进展生存期（PFS）< 1.5 年，中位总生存期（OS）< 2 年～3 年^[2]，亟需有效治疗方案。

本期来自北京大学人民医院的窦雪琳医生为读者分享一例 71 岁高危 NDMM 病例诊疗经过，为此类患者的临床诊疗助力。

诊疗经过

患者一般情况：

本院检查及诊断：

• 血常规：白细胞计数：3.28 × 10⁹/L；红细胞计数：3.45 × 10¹²/L；血红蛋白浓度：107 g/L；血小板计数：107 × 10⁹/L。
• 血生化：血肌酐：61 umol/L；GFR-EPI：96.18；血清 β2 微球蛋白：2.53 mg/L。
• 血/尿 M 蛋白检查：血免疫固定电泳：IgAkappa 型 M 蛋白阳性；尿免疫固定电泳：kappa 型 M 蛋白弱阳性；IgA：41.6（g/L）；γ 球蛋白：34.8%；M蛋白定量：46.5 g/L。
• 骨髓检查—骨穿形态学检查：浆细胞比例：20.5%；骨髓流式证实为 kappa 限制性表达单克隆浆细胞。
• FISH/染色体核型分析：1q21 三倍扩增； IGH易位：53%；t（4；14）：53%。Del13：缺失异常。
• 影像学检查：颈胸部腹盆 CT：对比 2022-3-1：双肺散在陈旧病变，双肺下叶局限性肺膨胀不全。部分颈胸椎椎体内密度不均，见小圆形低密度影。肝多发囊肿，胆囊底部腺肌症，胆囊小结石，右肾囊肿；右肾上腺点状钙化灶。十二指肠阴室，前列腺增大并钙化灶。

诊断：多发性骨髓瘤

本院治疗经过：

2023 年 8 月：患者接受 DRD（达雷妥尤单抗* + 来那度胺 + 地塞米松）方案治疗，1 周期后检查血 M 蛋白水平为 11.0 g/L，免疫球蛋白 IgA 为 2.0 g/L，实现部分缓解（PR）。

2023 年 10 月：患者经 DRD 方案持续治疗 2 周期血 M 蛋白水平降至 1.0 g/L，免疫球蛋白 IgA 降至 0.72 g/L，疗效评估为非常好的部分缓解（VGPR）。

2024 年 01 月：患者经过 DRD 方案持续治疗 6 周期，血尿免疫固定电泳转阴，骨髓中浆细胞比例显著下降为 2%，疗效评估实现完全缓解（CR）。

2024年 01 月～2024 年 9 月：继续 DRD 方案持续治疗。

图 1. 治疗期间核心指标变化

​诊疗实践启示

高危 NDMM 患者 D-base 方案治疗 2 周期达 VGPR

持续治疗 6 周期实现 CR

高危 NDMM 患者预后不佳，D-base 方案持续治疗获得高质量临床缓解

本病例为高危 NDMM 患者，属于临床难治类型。考虑到此类患者对化疗极不敏感、生存时间短、易进展、预后极差的特点，经充分权衡与考虑后，选择使用 D-base 方案持续治疗。令人欣喜的是，该例高危 NDMM 患者经 D-base 方案规范化治疗后仅 2 周期便实现 VGPR，持续治疗 6 个周期患者便实现 CR；同时耐受性良好。本例患者治疗方案选择参照 MAIA 研究中的设计，DRD 治疗直至疾病进展。在 MAIA 临床试验中，DRD 治疗老年不适宜于移植患者的中位 PFS 为 61.9 个月^[3]。该病例充分证实 D-base 方案能为高危 NDMM 患者带来快速、持久、深入的缓解，满足此类患者的治疗需求。从开始治疗患者迅速获得较好临床缓解至治疗 6 周期实现 CR，患者的缓解程度逐渐加深，相信随着治疗时间的进一步延长，未来患者将取得更大化临床获益。

高危患者更需长期持续治疗，D-base 方案凸显临床获益优势

针对高危 MM 的治疗，目前暂无统一方案。总体策略是使用现有不同作用机制的药物进行强化联合化疗，使患者达到微小残留病灶（MRD）持续阴性的 CR，防止患者耐药复发^[2]。一项前瞻性、多中心 MASTER 研究显示，即使达到 MRD 监测（MRD–SURE），2+ 个高危细胞遗传学异常（HRCA）患者停止治疗后 2 年累积进展风险高达 47%（而 0、1 个 HRCA 的 2 年累积进展风险仅为 9%）。该研究结果提示，高危患者格外需要长期持续治疗，停药复发风险更高^[4]。D-base 方案持续治疗高危 NDMM 患者的显著临床获益已在相关研究中得到报道，其中，一项纳入 1,085 例高危 NDMM 患者的开放标签、III 期 CASSIOPEIA 研究显示，中位随访 18.8 个月，接受 D-base 方案治疗的高危 MM 患者的 ≥ CR 率达到了 39%，而对照组为 26%；MRD 阴性率达到了 64%，显著高于对照组的 44%；两组的 PFS 分别为 36.4 个月和 19.3 个月（HR 0.47；P < 0.0001）^[5]。此外，MAIA 研究关键亚组分析显示，在细胞遗传学高危患者亚组中，接受 D-base 方案治疗的 PFS 达到了 45.3 个月，而对照组为 29.6 个月；两组的 ORR 分别为 91.7% 和 75%，MRD 阴性率分别为 25.0% 和 2.3%^[6]。

参考文献：

[1]. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）.

[2]. 刘婷婷,等. 中国肿瘤临床, 2021, 48 (06): 271-274.

[3]. ShajiK. Kumar, et al. 2022 ASH Poster 4559.

[4]. Costa L, et al. 2023 EHA Poster abstract S203.

[5]. Philippe M, et al. Lancet, 2019, 394(10192):29-38.

[6]. Moreau P, et al. 2022 ASH. Abstract 3245.

*达雷妥尤单抗注射液获批适应症包括：

（1）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米、美法仑和泼尼松联合用药治疗不适合自体干细胞移植的新诊断的多发性骨髓瘤成年患者。

（2）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。

（3）单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。

CP-473545

Approved Date: 2024-11-04