紧急起始自动化腹膜透析(APD)的可行性及实施步骤详情
走出自己的天空、呱呱叫了 已点赞由于终末期肾脏病(ESKD)具有起病隐匿、知晓率低、晚转诊等特点，很多患者面临透析时往往尚未做好透析前准备，尚未预先建立功能性透析通路。目前，使用中心静脉导管CVC)行HD仍是世界范围内最常用的紧急起始透析方式。然而，使用CVC紧急起始HD可增加透析患者导管相关感染、菌血症、血栓等并发症发生率，并增加透析患者死亡风险，不利于患者的远期预后[1]。
近年来，腹膜透析(PD)作为ESKD患者紧急起始透析方式关注度不断上升。根据2021《自动化腹膜透析中国专家共识》，紧急起始腹膜透析是APD的优势之一[2]。
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紧急起始腹膜透析(urgent-start PD)是指尚未接受透析治疗的新诊断的终末期肾病(ESKD)患者开始进行腹膜透析治疗，并且这些患者需要在PD置管术后不到两周内开始透析，但不需要急诊透析(emergency dialysis)。急诊透析的适应症包括高钾血症、容量超负荷或明显的尿毒症等。紧急起始PD通常适用于尚无计划好的透析方式但被认为适合接受PD治疗的患者。[2]
01 紧急起始APD的可行性
紧急起始腹膜透析患者的结局(分别与紧急起始CVC-HD、计划的PD相比)
以下内容来自UpToDate“Urgent-start peritoneal dialysis”专题[3]
观察性研究数据表明，与紧急起始的血液透析(HD)相比，紧急起始腹膜透析(PD)具有相似或更低的死亡风险。在一项纳入1400多例患者的倾向匹配观察性研究中，与使用中心静脉导管起始HD相比，紧急起始PD患者的住院风险降低24%。与接受紧急起始HD治疗的患者相比，接受紧急起始PD治疗的患者的短期的透析相关并发症可能更少。[3]
2020年一篇Cochrane系统综述对近3000名患者(1项试验和15项观察性研究)进行了分析，比较了紧急起始PD和常规的PD。除了腹透液渗漏的风险可能增加(相对风险3.90，95% CI 1.56-9.78)以外，与常规的计划起始的腹膜透析相比，接受紧急起始PD治疗的患者的并发症风险似乎没有明显的增加。具体来说，在导管堵塞、移位或重调、腹透液流动问题、感染并发症、出口处出血的风险以及技术存活或患者存活方面，紧急起始PD和常规的计划PD之间没有明确的差异。[3]
尽管在一些研究中观察到紧急起始PD患者的腹透液渗漏发生率更高，但不良患者结局或转HD的风险似乎没有可辨识的增加。大多数渗漏可保守处理，无需更换PD导管。可以通过适当的置管技术和使用较小体积的透析液来尽可能降低渗漏的风险。[3]
国内最新紧急起始APD的多中心RCT研究为紧急起始APD的安全性和可行性再添新证
2024年6月上海交通大学医学院附属仁济医院肾内科团队牵头国内11家中心在Kidney International Reports杂志上发表了一项前瞻性、多中心RCT研究——比较自动化腹膜透析(APD)和血液透析(HD)用于ESKD患者紧急起始透析的一项随机对照试验。[4]
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该研究11家医院纳入116例需要紧急起始透析的ESKD患者，随机分配到APD或HD组。患者接受为期两周的APD或HD治疗(通过临时中心静脉导管)，随后进行维持性PD。在APD组，从PD导管置入到开始透析的中位时间为4天。结果显示，随访1年期间APD组透析相关并发症的发生率显著低于HD组(25.9% vs. 56.9%，p=0.001)。在PD导管存活率(p=0.388)、无腹膜炎生存率(p=0.335)和患者生存率(p=0.329)方面，两组间无显著性差异。在卫生经济学方面，ESRD患者首次住院的总直接医疗费用，APD组(27008.39 CNY)显著低于HD组(42597.54 CNY) (p=0.001)，而首次住院时间两组无显著差异(p=0.424)。研究结论提示，对于需要紧急起始透析的ESKD患者，与HD相比，APD治疗与更低的透析相关并发症发生率和更低的首次住院费用相关。这些发现可以为需要紧急起始透析治疗的患者选择最佳透析方式的临床决策提供指导。该研究标志着APD治疗领域的重大进步，为维持性PD患者接受APD作为紧急起始透析方式优于接受CVC-HD作为紧急起始透析方式再添新证。[4]
《自动化腹膜透析中国专家共识》意见
根据2021《自动化腹膜透析中国专家共识》，紧急起始腹膜透析是APD的优势之一。
02 如何实施紧急起始腹膜透析(包括采用APD或人工换液的方式)？
识别适合采用紧急起始PD治疗的患者
以下内容来自UpToDate“Urgent-start peritoneal dialysis”专题
紧急起始PD的患者评估[3]
紧急起始PD的理想患者是需要在两周内而不是两天内开始慢性透析治疗，并且适合接受长期PD治疗的ESKD患者。需要急诊透析是紧急起始PD的禁忌症。
与所有患者讨论可供选择的慢性透析方案(即PD、中心HD和居家HD)。对于有意愿接受PD治疗的患者，评估的两个主要方面是:
- 社会障碍(例如：家庭状况/清洁度、厕所和水槽的使用、PD用品的空间、就业状况、照护者支持)
- 医疗/手术/精神障碍(例如：功能状态[包括视力、听力或灵巧性问题]、腹部手术、精神或记忆问题)
这些障碍很多并不是PD的绝对禁忌症。因此，如果解决了，可以允许患者接受PD。
PD治疗的唯一绝对禁忌症是缺乏功能性腹膜。因此，几乎所有的障碍都是相对的，取决于患者/照护者的动机以及医生和透析中心的临床经验。但是，在某些情况下，一些患者因素可能会导致医生不推荐PD治疗。这些因素包括严重的腹膜粘连、精神或身体上的无能力(在没有可用的照护者的情况下)，以及无法纠正的机械缺陷(如疝气)。
紧急起始PD的临床路径（流程图请查看文末附表1）
以下内容来自UpToDate“Urgent-start peritoneal dialysis”专题
快速的PD置管[3]
合适的患者应该尽快被转诊到负责建立腹透通路的外科医生或肾科医生，并在患者转诊后的24-48小时内完成PD导管置入。并同时将患者转诊到已经开展紧急起始PD治疗的腹透中心。
PD置管遵循以下方法：
1） 在PD导管置入之前，医嘱应包括：术前用抗菌肥皂洗澡、术前抗生素，以及肠道准备以最小化肠道扩张和术后便秘的风险。
2）PD导管放置后，立即测试导管的通畅性、功能性以及在低容量换液时(即500 mL)是否存在血液。如果腹腔引流液清澈且PD导管功能正常，则完全排空腹腔内液体，直到患者进入腹透中心接受紧急起始PD治疗。如果腹腔引流液带有血色，则继续进行低容量交换，直到引流液变清澈。如果患者血流动力学稳定，则添加肝素(500单位/升)以降低凝血风险。如果三次或四次换液后引流液仍为血性，患者将需要进一步评估以排除腹腔内出血。(紧急起始PD置管后的术后医嘱举例，请查看附表2）
3）在放置PD导管后，只要患者没有其他需要继续住院治疗的医学指征，患者就可以出院，并在指定的腹透中心进行密切随访。
确定透析计划[3]
如果有必要，可在放置PD导管后立即开始PD治疗。然而，倘若这样做是安全的，我们倾向于在PD导管放置后大约72小时内对患者进行密切的医学监测和管理，因为在术后即刻导管功能障碍的发生风险相对较高。因此，我们在导管置入后尽快对患者进行评估，以确定起始PD治疗的紧迫性。进行病史询问和检查，以评估严重尿毒症和容量超负荷的体征和症状，并审查重复的实验室检查，特别是高钾血症。后续的处理取决于患者是否需要立即透析。(紧急起始PD：评估置管后立即透析的需求 ，请查看附表3)
1） 如果需要立即透析，患者开始接受护士辅助的、低容量、斜躺位的自动化的间歇性腹膜透析(IPD)或每日的自动化腹膜透析(APD)。初始阶段的2-3周，患者通常在门诊PD中心进行腹膜透析，直到患者获得足够的培训可以居家进行透析。但是，如果患者有住院指征，可以在住院期间接受护士辅助的、低容量的腹膜透析，直到患者病情稳定出院。
如果没有APD机器，紧急起始PD可以通过低容量的人工换液来完成，尽管护理人员必须小心操作以防意外地将超过预期量的腹透液注入腹腔。
2）如果患者没有立即开始透析的指征，可以开始做PD患者培训。每次就诊时监测患者的临床状态(通常每周两次就诊)，至少每周进行一次实验室检查。应该在合适的时候开始透析治疗。在我们的实践中，早期起始(early-start)PD治疗的患者从放置PD导管到开始PD治疗的平均时间约为5天。
紧急起始PD的处方[3]
紧急起始PD的处方必须在常规的CAPD或APD处方基础上进行调整，以避免在手术切口完全愈合之前以及在患者被培训能够单独进行PD操作之前使用PD导管可能导致的导管周围渗漏和其他并发症。
初始PD处方取决于患者的残肾功能、体型大小(体表面积)和临床指标。根据患者的体表面积，初始的腹透液灌入量限制在750到1250毫升之间。治疗时间和APD循环次数取决于患者的残肾功能和具体的临床指标(包括尿毒症的体征和症状、电解质和酸碱平衡紊乱、矿物质代谢紊乱)。(紧急起始APD建议的初始处方，请查看附表4)
对于有一定的残肾功能的患者，典型的处方是在5-8小时内进行4-6个APD循环。在PD导管放置后的初始两周，通常隔天进行PD治疗。这样允许间隔的干腹的日子，促进手术后组织愈合。但是，如果需要，可以提供每天的治疗。要采取严格的措施来避免腹内压增加，以避免渗漏。这些措施包括为所有患者制定肠道方案(以避免排便过程中的腹内压增加)、提供止咳药(如果需要的话)，以及在坐起、进食或走动时给病人排空腹部。
过渡到全剂量PD和培训[3]
在7天的紧急起始PD治疗结束后，如果没有导管周围渗漏或其他并发症，后续每次换液的灌入量在初始处方剂量的基础上增加250至500 mL。我们通常在开始紧急起始PD治疗后的14天将透析剂量增加到全剂量，尽管在一些患者中可能不需要全剂量透析处方。
在初始第一周的护士辅助的PD结束后，对准备好且临床稳定的患者开始进行PD培训。在起始PD治疗的第三周结束时，大多数患者都经过了充分的培训，能够过渡到居家自我照护的PD。
总结
紧急起始腹膜透析是指尚未进行透析治疗的新诊断的终末期肾病(ESKD)患者，在放置PD导管后两周以内需要开始透析(除外需要急诊透析的情况）。紧急起始PD是有用的，因为它避免了临时血液透析的需要。紧急起始PD也可能增加使用PD进行肾脏替代治疗的患者数量。[3] 根据2021《自动化腹膜透析中国专家共识》，紧急起始腹膜透析是APD的优势之一[2]。
决定接受紧急起始PD治疗的患者应尽快转诊至PD置管医生，并且应在转诊后24至48小时内放置PD导管。放置导管后，确定初始透析计划。紧急起始PD处方取决于患者残肾功能、体型大小(体表面积)和透析的临床指征。初始腹透液灌入量限制在750至1250 mL。应该采用严格的措施来避免腹内压增加，以避免渗漏。尽管可能增加渗漏的发生率，紧急起始PD似乎和常规PD(计划PD)同样安全，并且对于合适的患者而言，紧急起始PD和紧急起始HD同样安全或较后者更加安全。[3]
紧急起始腹膜透析的成功关键因素包括及时的PD置管、足够数量的训练有素的PD护士、行政支持、合适的基础设施以及能够快速识别合适的患者[3]。
附表1：紧急起始PD流程图(从ESKD患者就诊到出院)-来自Urgent-start peritoneal dialysis. UpToDate. Last updated on Aug 26, 2024.
附表2：紧急起始PD置管后的术后医嘱举例-来自Urgent-start peritoneal dialysis. UpToDate. Last updated on Aug 26, 2024.
附表3：紧急起始PD：评估置管后立即透析的需求-来自Urgent-start peritoneal dialysis. UpToDate. Last updated on Aug 26, 2024.
附表4：紧急起始APD建议的初始处方-来自Urgent-start peritoneal dialysis. UpToDate. Last updated on Aug 26, 2024.
如需进一步了解和学习自动化腹膜透析(APD)临床实践最新知识，可求助UpToDate，检索“自动化腹膜透析”：
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参考文献
1. Hemodialysis access usage patterns in the incident dialysis year and associated catheter- related complications[J]. Am J Kidney Dis, 2013, 61(1): 123-130.
2. 自动化腹膜透析中国专家共识. 中华医学杂志,2021;101(6): 388-399.
3. Urgent-start peritoneal dialysis. UpToDate. Last updated on Aug 26, 2024.
最后编辑于 2024-11-11 · 浏览 6690
