【大动脉炎】的首次病程记录模板

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主 诉：[具体症状，如头晕、头痛、肢体无力等][具体时长]。

现病史：患者[具体时长]前无明显诱因出现[主诉中的症状]，症状呈持续性/间歇性，逐渐加重/无明显变化。曾在[医疗机构名称]就诊，行[相关检查，如血管超声、CT 血管造影（CTA）等]，考虑“大动脉炎”可能，为求进一步诊治收入我院。发病以来，患者精神、睡眠、饮食情况[具体描述]，体重[变化情况]，大小便正常/异常[具体描述]。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无疫区、疫水接触史。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查

生命体征：体温 [具体温度]℃，脉搏 [具体次数]次/分，呼吸 [具体次数]次/分，血压 [具体血压值，如双侧上肢血压差异]mmHg。

一般检查：神志清楚，精神状态[良好/欠佳]，营养状况[良好/中等/差]。

血管检查：[具体动脉，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等]听诊未闻及明显杂音/可闻及杂音。双侧脉搏[对称/不对称，如左侧桡动脉搏动减弱/消失]。

神经系统检查：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。四肢肌力[具体级别]，肌张力正常/减低，感觉正常/减退，病理反射未引出/引出。

心肺腹检查：心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查

[外院或门诊相关检查结果，如实验室检查、影像学检查等]

初步诊断：大动脉炎

诊断依据：

1. 患者[年龄、性别]，出现[症状]。

2. 体格检查发现[血管体征，如脉搏异常、杂音等]。

3. [外院或门诊]相关检查提示[如血管狭窄、增厚等]。

鉴别诊断：

1. 动脉粥样硬化：多见于老年人，常有高血压、高血脂等危险因素，病变多为偏心性狭窄。

2. 先天性主动脉缩窄：多在幼年时发现，血管狭窄部位相对固定。

3. 纤维肌性发育不良：多见于中青年女性，血管病变呈串珠样改变。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、风湿免疫指标、血管造影等，以全面评估病情。

2. 药物治疗：

- 糖皮质激素（如泼尼松[具体剂量]），根据病情调整剂量。

- 免疫抑制剂（如环磷酰胺[具体剂量]）。

- 抗血小板聚集药物（如阿司匹林[具体剂量]）。

- 血管扩张药物（如硝苯地平[具体剂量]）。

3. 对症治疗，如控制血压、改善脑循环等。

4. 密切观察病情变化，监测生命体征、症状、实验室检查等指标。