【皮肌炎】的首次病程记录模板

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主 诉：皮疹、肌无力[具体时长]。

现病史：患者[具体时长]前无明显诱因出现面部、颈部、上胸部对称性红斑，伴瘙痒。同时出现双侧上肢近端、双侧下肢近端肌肉无力，表现为抬臂、梳头、下蹲后起立困难，症状进行性加重。曾于外院就诊，行相关检查（具体检查及结果），考虑“皮肌炎”，予以[治疗措施及用药]，症状改善不明显，为求进一步诊治收入我院。发病以来，患者精神尚可，食欲减退，体重下降[具体重量]，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无化学毒物、放射性物质接触史。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查

生命体征：体温 [具体温度]℃，脉搏 [具体次数]次/分，呼吸 [具体次数]次/分，血压 [具体血压值]mmHg。

皮肤检查：面部、颈部、上胸部可见对称性红斑，眶周紫红色水肿性斑，Gottron 征（+），甲周红斑。

肌肉检查：双侧上肢近端、双侧下肢近端肌肉压痛（+），肌力[具体级别]，肌肉萎缩不明显。

心肺腹检查：心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

[外院相关检查结果，如肌酶谱、自身抗体、肌电图等]

初步诊断：皮肌炎

诊断依据：

1. 典型的皮疹表现，如眶周紫红色水肿性斑、Gottron 征、甲周红斑。

2. 对称性四肢近端肌无力。

3. 外院相关检查提示肌酶升高。

鉴别诊断：

1. 多发性肌炎：无特征性皮疹，肌酶升高更明显。

2. 重症肌无力：多有晨轻暮重现象，新斯的明试验阳性。

3. 进行性肌营养不良：多自幼发病，有家族史，病情进展缓慢。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如肌肉活检、胸部 CT 等，进一步明确诊断及评估病情。

2. 药物治疗：

- 糖皮质激素（如泼尼松[具体剂量]），根据病情调整剂量。

- 免疫抑制剂（如甲氨蝶呤[具体剂量]）。

- 对症治疗，如止痛、营养支持等。

3. 加强护理，预防压疮、肺部感染等并发症。

4. 密切观察病情变化，定期复查肌酶、肝肾功能等指标。