【干燥综合征】首次病程记录的模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

主 诉：口干、眼干[具体时长]。

现病史：患者[具体时长]前无明显诱因出现口干，饮水不能缓解，进食干性食物需用水送服。同时伴有眼干，泪液分泌减少，有异物感。曾在外院就诊，考虑“干燥综合征可能”，未予系统治疗。近[具体时长]，上述症状逐渐加重，并出现关节疼痛、乏力等不适，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，精神、睡眠一般，食欲尚可，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无特殊不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查

生命体征：体温 [具体温度]℃，脉搏 [具体次数]次/分，呼吸 [具体次数]次/分，血压 [具体血压值]mmHg。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作。

口腔检查：口腔黏膜干燥，舌面干裂，腮腺、下颌下腺无肿大、压痛。

眼部检查：Schirmer 试验阳性，泪膜破裂时间缩短，角膜无溃疡。

关节检查：双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节轻度压痛，无肿胀、畸形，活动度尚可。

其他检查：皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见明显异常。

辅助检查

[入院前相关检查结果，如抗核抗体（ANA）、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）等]

初步诊断：干燥综合征

诊断依据：

1. 典型的口干、眼干症状。

2. Schirmer 试验阳性，泪膜破裂时间缩短。

3. 实验室检查：抗 SSA 抗体和/或抗 SSB 抗体阳性。

鉴别诊断：

1. 系统性红斑狼疮：多有面部红斑、发热、关节痛等表现，ANA 多为阳性，且抗体谱不同。

2. 类风湿关节炎：以关节肿痛为主要表现，RF 阳性，多有关节畸形。

3. 糖尿病：可有多饮、多尿，但无眼干及自身抗体阳性。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如唇腺活检、眼科相关检查（如角膜染色）、自身抗体谱复查、肝肾功能、免疫球蛋白、血常规等，进一步明确诊断及评估病情。

2. 对症治疗：给予人工泪液、人工唾液缓解眼干、口干症状。

3. 免疫调节治疗：根据病情选择糖皮质激素（如泼尼松[具体剂量]）、免疫抑制剂（如羟氯喹[具体剂量]）等。

4. 密切观察病情变化，监测症状、体征及实验室指标。