【干燥综合征】首次病程记录的模板

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主 诉:口干、眼干[具体时长]。
现病史:患者[具体时长]前无明显诱因出现口干,饮水不能缓解,进食干性食物需用水送服。同时伴有眼干,泪液分泌减少,有异物感。曾在外院就诊,考虑“干燥综合征可能”,未予系统治疗。近[具体时长],上述症状逐渐加重,并出现关节疼痛、乏力等不适,为进一步诊治收入我院。患者自发病以来,精神、睡眠一般,食欲尚可,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤史,否认药物、食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,无特殊不良嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
家族史:家族中无类似疾病患者。
体格检查
生命体征:体温 [具体温度]℃,脉搏 [具体次数]次/分,呼吸 [具体次数]次/分,血压 [具体血压值]mmHg。
一般情况:神志清楚,精神尚可,营养中等,步入病房,查体合作。
口腔检查:口腔黏膜干燥,舌面干裂,腮腺、下颌下腺无肿大、压痛。
眼部检查:Schirmer 试验阳性,泪膜破裂时间缩短,角膜无溃疡。
关节检查:双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节轻度压痛,无肿胀、畸形,活动度尚可。
其他检查:皮肤无皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,心肺腹未见明显异常。
辅助检查
[入院前相关检查结果,如抗核抗体(ANA)、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体、类风湿因子(RF)、血沉(ESR)、C 反应蛋白(CRP)等]
初步诊断:干燥综合征
诊断依据:
1. 典型的口干、眼干症状。
2. Schirmer 试验阳性,泪膜破裂时间缩短。
3. 实验室检查:抗 SSA 抗体和/或抗 SSB 抗体阳性。
鉴别诊断:
1. 系统性红斑狼疮:多有面部红斑、发热、关节痛等表现,ANA 多为阳性,且抗体谱不同。
2. 类风湿关节炎:以关节肿痛为主要表现,RF 阳性,多有关节畸形。
3. 糖尿病:可有多饮、多尿,但无眼干及自身抗体阳性。
诊疗计划:
1. 完善相关检查,如唇腺活检、眼科相关检查(如角膜染色)、自身抗体谱复查、肝肾功能、免疫球蛋白、血常规等,进一步明确诊断及评估病情。
2. 对症治疗:给予人工泪液、人工唾液缓解眼干、口干症状。
3. 免疫调节治疗:根据病情选择糖皮质激素(如泼尼松[具体剂量])、免疫抑制剂(如羟氯喹[具体剂量])等。
4. 密切观察病情变化,监测症状、体征及实验室指标。