【痛风性关节炎】首次病程记录的模板

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主 诉：关节红肿热痛[具体时长]。

现病史：患者[具体时长]前于[诱因，如饮酒、高嘌呤饮食等]后突然出现[关节部位，如第一跖趾关节、踝关节等]红肿热痛，疼痛剧烈，难以忍受，活动受限。自行服用[药物，如止痛片等]后症状稍有缓解，但仍反复发作。近[具体时长]，上述症状加重，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有[高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，规律服用[药物名称及剂量]，血压/血糖控制[良好/欠佳]。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：有[吸烟、饮酒]等不良嗜好，[时长]。长期从事[工作类型]工作。

家族史：家族中[父母、兄弟姐妹等]无类似疾病患者。

体格检查

生命体征：体温 [具体温度]℃，脉搏 [具体次数]次/分，呼吸 [具体次数]次/分，血压 [具体血压值]mmHg。

一般情况：神志清楚，精神尚可，痛苦面容，步入病房，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。

颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm 处，无震颤，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：[受累关节部位]关节红肿，皮温升高，压痛明显，活动受限，局部可见痛风石形成。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

[入院前相关检查结果，如血尿酸、血常规、血沉、C 反应蛋白等]

初步诊断：痛风性关节炎

诊断依据：

1. 患者突发关节红肿热痛，以[常见受累关节]为主。

2. 查体见[受累关节]红肿、压痛、活动受限。

3. 血尿酸升高[具体数值]。

4. 排除其他关节炎，如类风湿关节炎、化脓性关节炎等。

鉴别诊断：

1. 类风湿关节炎：多为对称性小关节受累，晨僵明显，类风湿因子阳性，血尿酸正常。

2. 化脓性关节炎：起病急，全身症状重，关节液可培养出致病菌，血尿酸正常。

3. 创伤性关节炎：有外伤史，关节疼痛与外伤相关，血尿酸正常。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如关节超声、双能 CT 等，进一步明确诊断。

2. 卧床休息，抬高患肢，局部冷敷。

3. 药物治疗：

- 急性发作期：秋水仙碱[具体剂量]口服，或非甾体类抗炎药（如依托考昔[具体剂量]），疼痛缓解后停药。

- 缓解期：给予降尿酸药物，如别嘌醇[具体剂量]、非布司他[具体剂量]等，根据血尿酸水平调整剂量。

4. 碱化尿液，如口服碳酸氢钠片[具体剂量]。

5. 调整饮食，低嘌呤饮食，多饮水，每日饮水量在[具体毫升数]以上。

6. 定期复查血尿酸、肝肾功能等，评估病情及治疗效果。