【类风湿关节炎】首次病程记录的模板

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主诉：多关节疼痛、肿胀、僵硬[具体时长]。

现病史：患者[具体时长]前无明显诱因出现双侧手指、腕关节、膝关节对称性疼痛、肿胀，伴有晨僵，持续时间超过[具体时长]。疼痛逐渐加重，活动后稍有缓解，但休息后加重。曾自行服用“止痛药”（具体药物及剂量），症状有所减轻，但仍反复发作。近[具体时长]来，上述症状明显加重，关节活动受限，影响日常生活，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

体格检查

生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

一般情况：神志清楚，精神差，营养中等，步入病房，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。

颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm 处，无震颤，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：双侧手指、腕关节、膝关节肿胀、畸形，局部皮温升高，压痛明显，活动受限，浮髌试验阳性，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

[入院前相关检查结果，如血常规、血沉、C 反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等]

初步诊断：类风湿关节炎

诊断依据：

1. 多关节对称性疼痛、肿胀、晨僵，持续时间长。

2. 关节肿胀、畸形，压痛明显，活动受限。

3. 实验室检查：血沉增快、C 反应蛋白升高、类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸肽抗体阳性。

鉴别诊断：

1. 骨关节炎：多见于中老年人，主要累及膝关节、髋关节等大关节，疼痛与活动相关，休息后缓解，类风湿因子阴性。

2. 强直性脊柱炎：主要累及脊柱及骶髂关节，表现为下腰部疼痛、僵硬，活动后减轻，HLA-B27 阳性。

3. 反应性关节炎：常有前驱感染史，关节症状多以下肢非对称性大关节为主，伴有关节外表现，如尿道炎、结膜炎等。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如关节 X 线或磁共振成像（MRI）、肝肾功能、血糖、血脂等，以评估病情及排除其他疾病。

2. 休息，避免关节过度负重和活动。

3. 药物治疗：

- 非甾体类抗炎药（如塞来昔布[具体剂量]），缓解疼痛和炎症。

- 改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤[具体剂量]），延缓病情进展。

- 生物制剂（如依那西普[具体剂量]，必要时使用）。

- 糖皮质激素（如泼尼松[具体剂量]，短期使用）。

4. 物理治疗，如热敷、理疗等，促进关节功能恢复。

5. 定期复查血常规、肝肾功能等，监测药物不良反应。