【系统性红斑狼疮】首次病程记录模板

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主 诉：反复面部红斑、关节疼痛伴发热[时长]。

现病史：患者[时长]前开始出现面部红斑，主要集中在双侧脸颊及鼻梁，呈蝶形分布，颜色鲜红，日晒后加重。伴有关节疼痛，累及双侧手腕、手指、膝关节及踝关节，疼痛为游走性，伴有肿胀，活动受限。同时伴有不规则发热，体温最高达[具体温度]℃，伴有乏力、疲劳。曾在外院就诊，查抗核抗体（ANA）阳性，抗双链 DNA 抗体（抗 dsDNA 抗体）阳性，补体 C3、C4 降低，诊断为“系统性红斑狼疮”，予以泼尼松[具体剂量]口服及羟氯喹[具体剂量]治疗，症状有所缓解。近[具体时长]，患者自觉上述症状加重，关节疼痛明显，影响日常生活，为进一步诊治收入我院。发病以来，患者精神状态一般，食欲减退，体重减轻约[具体重量]，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：出生并居住于本地，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无工业毒物、放射性物质接触史。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查

T：[具体体温]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

神志清楚，精神稍差，营养中等。面部可见对称性红斑，边界较清晰，压之褪色。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm 处，无震颤，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双侧手腕、手指、膝关节及踝关节肿胀、压痛，活动受限，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

[外院相关检查结果]：

1. 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L。

2. 尿常规：尿蛋白（+），潜血（+）。

3. 自身抗体：ANA 阳性（滴度[具体滴度]），抗 dsDNA 抗体阳性，抗 Sm 抗体阳性。

4. 生化检查：肝功能、肾功能正常，白蛋白[具体数值]g/L。

初步诊断：系统性红斑狼疮

诊断依据：

1. 患者青年女性，出现面部红斑、关节疼痛、发热等症状。

2. 面部对称性红斑，多关节受累。

3. 外院检查 ANA 阳性，抗 dsDNA 抗体阳性，补体降低。

4. 尿蛋白阳性，提示肾脏受累。

鉴别诊断：

1. 类风湿关节炎：多为小关节对称性、持续性疼痛、畸形，类风湿因子阳性。

2. 皮肌炎：有特征性皮疹，如眶周红斑、Gottron 征，肌酶升高。

3. 混合性结缔组织病：同时具有多种结缔组织病的表现，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病等的特点。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如抗磷脂抗体、免疫球蛋白、24 小时尿蛋白定量、胸部 CT 等，进一步评估病情。

2. 卧床休息，避免阳光直射。

3. 调整治疗方案，予甲泼尼龙[具体剂量]静脉滴注冲击治疗，病情稳定后改为泼尼松口服，并逐渐减量。

4. 联合使用免疫抑制剂，如环磷酰胺[具体剂量]静脉滴注，每月 1 次。

5. 对症治疗，如止痛（布洛芬[具体剂量]）、退热（对乙酰氨基酚[具体剂量]）等。

6. 保护脏器功能，予护胃（奥美拉唑[具体剂量]）、补钙（碳酸钙 D₃[具体剂量]）等治疗。

7. 密切观察患者病情变化，包括生命体征、症状、实验室检查结果等，及时调整治疗方案。