【原发性肾上腺皮质功能减退症】的首次病程记录模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

主 诉：皮肤色素沉着[具体时长]，乏力、食欲减退[具体时长]。

现病史：患者[具体时长]前无明显诱因出现皮肤逐渐变黑，以暴露部位及关节伸侧明显，同时伴有乏力、食欲减退。近[具体时长]症状加重，伴恶心、呕吐、体重减轻。遂来我院就诊。门诊查皮质醇[具体数值]nmol/L，促肾上腺皮质激素（ACTH）[具体数值]pmol/L，考虑原发性肾上腺皮质功能减退症，收入我科进一步诊治。发病以来，患者精神萎靡，睡眠差，大便干燥，小便正常。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

体格检查

T：[具体体温]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

神志清楚，精神差，慢性病容。全身皮肤色素沉着，以面部、手部、乳晕、足背、关节伸侧为著。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm 处，无震颤，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

专科检查：阴毛、腋毛稀少，阴毛分布呈女性型。

辅助检查

1. 血皮质醇：[具体数值]nmol/L（早上 8 时），[具体数值]nmol/L（下午 4 时）。

2. ACTH：[具体数值]pmol/L。

3. 血钠：[具体数值]mmol/L，血钾：[具体数值]mmol/L。

初步诊断：原发性肾上腺皮质功能减退症

诊断依据：

1. 患者有皮肤色素沉着、乏力、食欲减退等典型症状。

2. 实验室检查示血皮质醇降低，ACTH 升高。

3. 伴有低钠血症、高钾血症。

鉴别诊断：

1. 继发性肾上腺皮质功能减退症：常有下丘脑-垂体病变的病史，ACTH 降低。

2. 慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤、慢性肝病等，常有原发疾病的表现，皮质醇及 ACTH 多正常。

诊疗计划：

1. 补充糖皮质激素，如氢化可的松[具体剂量]mg/日，根据病情调整剂量。

2. 纠正水、电解质紊乱，补充钠盐，纠正低钾血症。

3. 完善相关检查，如肾上腺 CT、自身抗体检测等，以明确病因。

4. 密切观察患者病情变化，监测血压、血糖、电解质等指标。