【嗜铬细胞瘤】的首次病程记录模板

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主 诉：血压波动[X]年，头痛、心悸[X]月。

现病史：患者[X]年前无明显诱因出现血压波动，最高达[具体血压值]mmHg，伴有头痛、心悸，发作时面色苍白、大汗淋漓，症状持续数分钟至数小时不等，可自行缓解。曾在外院诊断为“高血压病”，给予多种降压药物治疗，血压控制不佳。[X]月前上述症状发作频繁，遂来我院就诊。门诊查尿香草扁桃酸（VMA）升高，腹部 CT 提示[具体肾上腺占位描述]，考虑嗜铬细胞瘤可能，收入我科进一步诊治。发病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：否认“糖尿病、冠心病、脑血管病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，无饮酒嗜好。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

体格检查

T：[具体体温]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm 处，无震颤，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

专科检查：血压波动明显，发作时最高达[具体血压值]mmHg，心率增快，可达[具体心率值]次/分。腹部未触及包块，未闻及血管杂音。

辅助检查

1. 尿香草扁桃酸（VMA）：[具体数值]。

2. 腹部 CT：[具体肾上腺占位描述]。

初步诊断：嗜铬细胞瘤

诊断依据：

1. 患者血压波动，伴有头痛、心悸等典型症状。

2. 尿香草扁桃酸（VMA）升高。

3. 腹部 CT 提示肾上腺占位。

鉴别诊断：

1. 原发性高血压：患者血压波动大，且伴有典型的嗜铬细胞瘤症状，尿 VMA 升高，腹部 CT 发现占位，不支持原发性高血压诊断。

2. 甲状腺功能亢进症：患者无怕热、多汗、手抖、突眼等甲亢表现，甲状腺功能检查正常，可排除。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如血儿茶酚胺、血电解质、血糖、糖化血红蛋白等。

2. 给予α受体阻滞剂[具体药物名称]控制血压，待血压稳定后行酚妥拉明试验以明确诊断。

3. 请泌尿外科会诊，评估手术指征。

4. 密切监测血压、心率变化。