【原发性醛固酮增多症】首次病程记录的模板

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主 诉：发现血压升高[X]年，伴乏力[X]月。

现病史：患者[X]年前体检时发现血压升高，最高达[具体血压值]mmHg，无头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，未规律诊治及监测血压。[X]月前无明显诱因出现乏力，以双下肢为著，休息后无明显缓解。遂至我院就诊，门诊查电解质示血钾[具体数值]mmol/L，进一步行相关检查，血浆醛固酮/肾素比值（ARR）升高，肾上腺 CT 提示[具体肾上腺病变描述]，考虑原发性醛固酮增多症可能，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“糖尿病、冠心病、脑血管病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。

体格检查

T：[具体体温]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm 处，无震颤，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

专科检查：血压[具体血压值]mmHg，身高[具体身高]cm，体重[具体体重]kg，BMI：[具体数值]kg/m²。面部无多血质，无满月脸、水牛背，皮肤无紫纹。双上肢血压对称，双下肢血压较上肢血压略低。腹部未闻及血管杂音。

辅助检查

1. 电解质：血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L。

2. 血浆醛固酮/肾素比值（ARR）：[具体数值]。

3. 肾上腺 CT：[具体肾上腺病变描述]。

初步诊断：原发性醛固酮增多症

诊断依据：

1. 患者中年男性，发现血压升高[X]年，伴乏力[X]月。

2. 门诊查电解质示低钾血症，ARR 升高。

3. 肾上腺 CT 提示[具体肾上腺病变]。

鉴别诊断：

1. 继发性醛固酮增多症：常见于肾血管性高血压、肾素瘤等，患者无肾血管疾病相关表现，肾素活性不高，可排除。

2. 皮质醇增多症：常有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等表现，患者无此类症状，可排除。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如血尿皮质醇、肾素活性、血管紧张素Ⅱ等，以明确诊断。

2. 给予补钾治疗，纠正低钾血症。

3. 请泌尿外科会诊，评估手术指征，如具备手术条件，择期行手术治疗。

4. 监测血压、血钾变化。