【亚急性甲状腺炎】首次病程记录的模板

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一、病例特点

1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如颈部疼痛、发热、甲状腺肿大等] [具体时长]”入院。

2. 既往史：[有无自身免疫性疾病史、感染史、药物过敏史等]

3. 症状：详细描述症状的起始时间、性质（如疼痛的程度、持续性或间歇性）、伴随症状（如多汗、心悸、手抖等）。

4. 体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分，血压[具体血压数值]mmHg。甲状腺[描述大小、质地、压痛情况]，颈部淋巴结[有无肿大及压痛]，心肺听诊[心肺情况]，腹部[腹部体征]。

5. 辅助检查：

- 甲状腺功能：[具体的甲状腺激素水平，如 T3、T4、TSH 等]

- 红细胞沉降率：[具体数值]

- 甲状腺超声：[描述甲状腺的形态、结构、血流等]

- 甲状腺摄碘率：[具体结果]

二、初步诊断

亚急性甲状腺炎

三、诊断依据

1. 患者出现颈部疼痛、甲状腺肿大，伴发热等症状。

2. 体格检查发现甲状腺压痛。

3. 实验室检查红细胞沉降率增快，甲状腺功能异常。

4. 甲状腺超声表现符合亚急性甲状腺炎改变。

5. 甲状腺摄碘率降低。

四、鉴别诊断

1. 急性化脓性甲状腺炎：多有高热、寒战，甲状腺局部红肿热痛明显，白细胞显著升高，穿刺可抽出脓液。

2. 桥本甲状腺炎：甲状腺多为弥漫性肿大，质地坚韧，甲状腺抗体（如 TPOAb、TgAb）显著升高。

3. 甲状腺结节伴出血：有甲状腺结节病史，突然增大伴疼痛，无发热，血沉正常。

五、诊疗计划

1. 卧床休息，避免劳累。

2. 药物治疗：

- 非甾体类抗炎药：[具体药物名称、剂量、用法]，用于缓解疼痛和发热。

- 糖皮质激素（必要时）：[药物名称、剂量、用法]，用于症状较重、非甾体类抗炎药治疗无效者。

- 针对甲状腺功能异常进行对症治疗，如甲亢期给予β受体阻滞剂[具体药物名称、剂量、用法]。

3. 定期复查甲状腺功能、红细胞沉降率、甲状腺超声等，观察病情变化，调整治疗方案。