腹腔镜左侧巨大肾肿瘤肾部分切除术
病例信息
患者性别：患者女
患者年龄：69岁
主诉：体检发现左肾肿瘤1周。
既往有高血压病史。术前尿常规正常。
治疗方案：腹腔镜左肾部分切除术。
肾脏CT平扫
1.打开结肠旁沟侧腹膜并将结肠推向内侧
打开结肠旁沟侧腹膜
将结肠推向内侧
2.离断脾结肠韧带和脾肾韧带
离断脾结肠韧带
离断脾肾韧带
3.打开肾周筋膜，充分游离肿瘤及肾脏
打开肾周筋膜
游离肾脏
游离肾脏下极
游离肾脏背侧
游离肾脏下极
游离肾脏背侧
游离肿瘤
游离好的肿瘤及肾脏
游离肾静脉
游离肾动脉
游离肾动脉主干
阻断肾动脉
阻断肾动脉
阻断后的效果
用剪刀剪除肿瘤，遇到肿瘤血管用Hem-o-lock夹闭
剪除肿瘤
剪除肿瘤
剪除肿瘤
剪除肿瘤
夹闭肿瘤血管
肿瘤切除后的创面
2-0的倒刺线连续缝合创面，双层缝合，先缝合基底层，再缝合外层
缝合基底层
缝合基底层
缝合外层
缝合外层
撤除血管阻断，肾蒂阻断20分钟，观察创面，针孔渗血用纱布压迫止血，术中出血约300ml
撤除肾动脉阻断夹
撤除肾静脉阻断夹
纱布压迫针孔出血
纱布压迫针孔出血
缝合后的效果
缝合肾周筋膜，固定肾脏
缝合肾周筋膜
缝合肾周筋膜
肾周筋膜缝合后的效果
肾周放置引流管，标本袋取出标本
放置肾周引流管
取出标本
肾肿瘤标本
此手术非我做，我只是进行整理及分析，如有不对地方请大家指正。愿和大家一起进步。
总结与讨论
对体积较大肾肿瘤保留肾单位手术相对困难，对于该类肿瘤，大多数都采取开放手术保留肾单位或者腹腔镜全肾切除术。对于该类肿瘤的腹腔镜保留肾单位手术，围术期应该注意以下问题：
1.术前需要仔细读片
术前需要肾脏CTA检查或者肾脏的薄层CT扫描检查以了解肿瘤的位置、大小及肿瘤与肾脏血管、集合系统的关系；由于腹腔途径手术空间大，较大的错构瘤比较适合该途径手术，肿瘤的大小不再是是否能腹腔镜手术的关键，肿瘤的位置及肿瘤和血管的关系是腹腔镜手术能否实施的关键。一般来说，同样大小的肾脏肿瘤，外生性肿瘤与肾脏接触面小，可以保留的肾单位多，同时实施腹腔镜手术也相对容易，有腹腔镜手术的可行性；内生性的大肿瘤与肾脏接触面大，手术切除是一方面需要较长的肾蒂阻断时间，肾脏的热缺血时间较长，另一方面肾脏缝合创面大，也会损失较多肾单位，因此腹腔镜手术的可行性较小。肿瘤和血管的关系也是手术能否进行的另一个主要原因，术前需要仔细读片了解。若大肿瘤包裹肾脏大血管或者肿瘤跟血管之间的界限模糊，可能有较为致密的粘连，则手术的可行性较小；若即便肿瘤大，但其与肾脏血管界限清晰，手术仍然是可行的，本病例就属于这一类。
2.术中需要将周围的脏器充分游离，更好地暴露肾脏及肿瘤
将脾结肠韧带、脾肾韧带、结肠旁沟充分游离，暴露肾脏及肾门，特别是脾肾韧带需要充分的打开，否则术中容易牵拉引起脾包膜撕裂致严重的脾脏出血。
3.阻断肾蒂切除肿瘤前，需要充分的游离肾脏
充分游离肾脏，切除肿瘤时能够随时改变肾脏的位置，便于暴露手术创面，同时也有利于切除后肾脏创面的缝合，减少肾蒂阻断时间。
4.肾蒂的处理
常规腹腔镜肾部分切除手术中，一般阻断肾动脉或者肾动脉分支，仅限于肾皮质的表浅肾肿瘤甚至可以不阻断动脉，但大肿瘤的保留肾单位手术，必须行肾动脉全阻断，建议将肾静脉一并阻断，因为大肿瘤的静脉回流血管较大且靠近肾静脉，若不阻断肾静脉切除肿瘤时会出现较多的静脉性出血，增加出血量同时影响手术操作。生殖血管应该夹闭后离断，肾脏大肿瘤生殖血管较粗，夹闭并离断该血管一方面可以减少肾静脉的回流血量，另一方面经腹腔途径手术，夹闭并离断生殖血管能够更好地暴露肾动脉主干。
5.肾脏肿瘤的切除
为了保留更多的肾单位，应紧贴肿瘤包膜切除肿瘤。目前国内外的研究证明，只要肿瘤包膜完整，就能保证肿瘤切除的彻底性。遇到较大的肿瘤血管用Hem-o-lock夹闭。
6.肾脏创面的处理
选用倒刺线缝合双层关闭创面，一方面倒刺线避免了打结，节约了缝合时间；另一方面倒刺线缝合拉紧后不会回缩，保证每一针止血的确切性，术后再出血可能性小。
7.术中出血的处理
切除肿瘤时若呈现喷射性出血并呈鲜红色，表明是动脉性出血，可能阻断的为肾动脉分支，需要尽快阻断主干控制出血。若呈现较多暗红色出血，则为静脉性出血，可能肾静脉阻断不完全或者肾静脉阻断太靠近心端，腰静脉回流引起的出血，需要调整阻断部位。开放肾脏血供后若创面仍有较多的出血，需要再加固缝合一层肾脏创面。针孔的出血止血纱布压迫止血即可。左侧肾脏手术容易误伤脾脏引起出血，避免误伤是预防出血的最佳办法，一旦术中脾脏出血，小的创面用止血纱布压迫止血，较大创面处理比较棘手，应根据术中情况和术者腔镜缝合技术成熟度而定，笔者曾行“8”字缝合脾脏5cm创面。
8.标本的取出
大的肿瘤建议中正下腹部切口取出，不仅切口小，而且因为不离断肌肉，术后疼痛轻。
最后编辑于 2024-11-09 · 浏览 1159
