【肾小管性酸中毒】首次病程记录的模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

一、病例特点

1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如乏力、多尿、骨痛、生长发育迟缓等] [具体时长]”入院。

2. 既往史：[有无慢性肾脏疾病、自身免疫性疾病、遗传病史等]

3. 症状：详细描述症状的特点、发作频率、加重或缓解因素等。

4. 体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分，血压[具体血压数值]mmHg。神志清楚，精神状态[描述]，皮肤弹性[描述]，心肺听诊[心肺情况]，腹部[有无压痛、包块等]，四肢[有无畸形、水肿等]。

5. 辅助检查：

- 血气分析：[pH 值、碳酸氢根离子浓度等结果]

- 电解质：[血钾、血钠、血氯等结果]

- 尿常规：[尿 pH 值、尿比重等结果]

- 肾功能：[肌酐、尿素氮水平]

- 相关影像学检查（如肾脏 B 超、CT 等）：[描述检查结果]

二、初步诊断

肾小管性酸中毒

三、诊断依据

1. 患者出现[典型的临床表现，如代谢性酸中毒相关症状、电解质紊乱等]。

2. 实验室检查显示[血气分析异常、电解质紊乱、尿 pH 值异常等]。

3. 排除其他可能导致类似症状的疾病。

四、鉴别诊断

1. 其他类型的代谢性酸中毒：如乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等，通过病史、血糖、血乳酸等检查鉴别。

2. 原发性醛固酮增多症：多有高血压、低血钾，但血 pH 值一般正常，醛固酮水平升高。

3. 慢性肾功能不全：多有血肌酐、尿素氮升高，肾脏结构改变等。

五、诊疗计划

1. 进一步完善相关检查，如氯化铵负荷试验（必要时）、基因检测（怀疑遗传性时）等，以明确分型和病因。

2. 纠正酸中毒：根据患者情况给予碱性药物，如碳酸氢钠[具体剂量和用法]。

3. 纠正电解质紊乱：针对低钾血症，给予补钾治疗[具体药物和用法]。

4. 针对病因治疗：如治疗原发疾病、去除药物因素等。

5. 定期复查血气分析、电解质、肾功能等，评估治疗效果和调整治疗方案。