【过敏性紫癜性肾炎】首次病程记录的模板

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1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如皮肤紫癜、血尿、蛋白尿等] [具体时长]”入院。

2. 既往史：[有无过敏史、其他疾病史等]

3. 症状：患者[具体时间]前无明显诱因出现皮肤紫癜，以下肢为主，伴有关节疼痛、腹痛等。[具体时间]出现肉眼血尿、泡沫尿。

4. 体征：体温 [具体体温]℃，脉搏 [具体脉搏数值]次/分，呼吸 [具体呼吸数值]次/分，血压 [具体血压数值]mmHg。皮肤可见散在紫癜，以双下肢为著，压之不褪色。关节无红肿、畸形，活动稍受限。腹部柔软，无压痛、反跳痛。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。

5. 辅助检查：血常规示[具体结果，如血小板计数等]；尿常规显示[尿蛋白、尿潜血等结果]；肾功能[肌酐、尿素氮等结果]；凝血功能[各项指标结果]；免疫球蛋白、补体[结果]；腹部 B 超[肾脏形态、大小等情况]。

二、初步诊断

过敏性紫癜性肾炎

三、诊断依据

1. 患者出现皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛等过敏性紫癜的表现。

2. 随后出现血尿、蛋白尿等肾脏损害的症状。

3. 辅助检查提示尿蛋白、尿潜血阳性，肾功能正常或轻度异常。

四、鉴别诊断

1. 系统性红斑狼疮性肾炎：多有系统性红斑狼疮的多系统损害表现，免疫学检查有特异性抗体阳性。

2. 血小板减少性紫癜：血小板计数明显减少，皮肤紫癜形态及分布不同。

3. 急性肾小球肾炎：常有前驱感染史，潜伏期 1 - 3 周，多表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现。

五、诊疗计划

1. 进一步完善相关检查，如 24 小时尿蛋白定量、尿红细胞位相、肾穿刺活检（必要时）等，以明确诊断及评估病情。

2. 卧床休息，避免剧烈运动。

3. 饮食：清淡、易消化，避免食用可能引起过敏的食物。

4. 药物治疗：

- 抗过敏治疗：[具体药物名称、剂量、用法]。

- 改善血管通透性：[具体药物及用法]。

- 糖皮质激素：[具体药物名称、剂量、用法]，根据病情调整剂量。

- 对症治疗：如利尿消肿[具体药物及用法]、控制血压[具体降压药物及用法]等。

5. 密切观察患者皮肤紫癜变化、尿液情况、有无腹痛及消化道出血等并发症。