病例大剂量德谷胰岛素利拉鲁肽+达格列净+格列喹酮治疗效果差，原来问题出在这里！

患者，女性，76 岁。此次因「口干、多饮、多尿 20 余年，咳嗽1个月」就诊。

就诊前降糖方案：

患者 20 余年前无明显诱因出现口干、多饮，多尿，每日饮水量约 3000 ml，喜冷饮，伴尿次数增多，每天夜尿 3~4 次。胃纳好，进食多，易饥，并伴有疲惫、乏力。在医院检查，提示血升高(具体不详)，诊断为「糖尿病」，经治疗后症状缓解。后患者规律我院门诊就诊，根据患者血糖调整降方案，近期降糖方案为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液晚餐前 28IU，达格列净 10 mg qd，格列喹酮 60 mg tid。诉血糖控制欠佳，血糖波动大，近期随机血糖 5.6~22 mmol/L。1 月余前患者无明显诱因出现活动后或平卧位咳嗽，咳少量白稀痰，无胸痛、心悸，偶有少量泡沫尿，偶有双下肢水肿。自行予「感冒药」治疗，效果欠佳。近 3 日出现腹泻，每日排 3~4 次非血性黄色烂便。遂收治入院。起病以来患者偶有四肢肢端麻木感，无视朦。睡眠精神胃纳一般，大便如上述，近期体重变化不大。

体格检查：

• 查体：T 36.1 ℃，P 65 次/分，R 20 次/分，BP 125/79 mmHg
• 体重 65 kg，身高 154 cm，身体质量指数（BMI）27.41 kg/m²。
• 神志清楚，呼吸平顺，体型为均称型，发育正常，肥胖。自动体位。查体合作。胸廓无畸形，双侧语音震颤对称，双肺叩诊正常清音，双肺呼吸音粗糙，无干湿啰音；心尖搏动左移位1 cm，心界稍扩大，心率（HR）65 bpm，心律齐，心尖未闻明显杂音。

实验室检查见表 1：

表 1 患者实验室检查结果-1

其他检查见表 2：

表 2 患者其他检查结果

表 3 胰岛素抵抗评分

住院期间及出院后治疗方案调整：

降糖：在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予⻔冬胰岛素早、中、晚餐前各 8U，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液晚餐前 28IU，格列净 10 mg qd，西格列他钠片 48 mg qd 降糖治疗。监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案。.

表4 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

• 降压：美托洛尔 47.5 mg gd，氯吡格雷 75 mg qd、阿托伐他汀 5 mg qd，阿利沙坦酯240 mg qd，螺内酯 20 mg qd，呋塞米 20 mg qd，左卡尼汀 0.25 g tid
• 降尿酸：非布司他片 40 mg 1次/日
• 护肾：α 酮酸⽚
• 出院后降糖方案：⻔冬胰岛素早、中、晚餐前各 8U，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液晚餐前 28IU，达格列净10 mg qd，西格列他钠片 48 mg qd

表 5 患者出院随访结果

诊疗体会：

1.西格列他钠 48 mg 可降低空腹及餐后血糖，降低患者糖化血红蛋白水平且降低患者 TG 水平，改善胰岛素抵抗并保护胰岛 β 细胞功能

2.患者服用西格列他钠期间，无体重上升等副作用

3.每日仅需给药一次，简单方便，患者依从性高

专家点评：