【糖尿病肾病】的首次病程记录模板

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主诉：发现血糖升高[具体时长]，伴尿中泡沫增多/水肿[具体时长]。

现病史： 患者[具体时间]确诊糖尿病，一直使用[降糖药物/胰岛素]控制血糖，血糖控制情况[具体描述，如不稳定、良好等]。[具体时间]前出现尿中泡沫增多/水肿等症状，逐渐加重，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等不适。曾于外院检查，发现[相关指标异常，如尿蛋白阳性、肾功能异常等]，为进一步诊治收入我院。

既往史：

1. 糖尿病病史：[糖尿病类型、病程、并发症等]

2. 高血压病史：[患病时间、血压控制情况]

3. 其他病史：[如冠心病、脑血管疾病等]

4. 药物过敏史：[具体过敏药物]

5. 手术史：[手术名称及时间]

个人史：

1. 吸烟史：[有无，吸烟量及年限]

2. 饮酒史：[有无，饮酒量及年限]

3. 饮食习惯：[是否高糖、高脂饮食等]

家族史：

1. 家族中有无糖尿病患者。

2. 有无慢性肾病家族史。

体格检查：

1. 生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

2. 一般情况：神志清楚，精神状态[良好/欠佳]，营养状况[良好/中等/不良]。

3. 眼部检查：[有无糖尿病视网膜病变的表现]

4. 心肺检查：心肺听诊未闻及明显异常。

5. 腹部检查：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

6. 双下肢检查：有无水肿，水肿程度。

辅助检查：

1. 血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后 2 小时血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%。

2. 尿常规：尿蛋白（+）~（+++），潜血[阳性/阴性]，红细胞[数量]，白细胞[数量]。

3. 24 小时尿蛋白定量：[具体数值]g。

4. 肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L，估算肾小球滤过率[具体数值]ml/min/1.73m²。

5. 电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L。

6. 血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

7. 肾脏 B 超：[描述肾脏大小、形态、结构等]

初步诊断：糖尿病肾病

诊断依据：

1. 明确的糖尿病病史。

2. 出现尿蛋白、肾功能异常。

3. 排除其他原发性和继发性肾脏疾病。

鉴别诊断：

1. 原发性肾小球疾病：如慢性肾小球肾炎，常有血尿、水肿、高血压等表现，肾活检有助于鉴别。

2. 高血压肾损害：常有长期高血压病史，先有肾小管功能损害，后出现肾小球功能损害。

3. 其他继发性肾病：如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，多有相应的自身免疫性疾病表现。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如眼底检查、自身抗体、免疫球蛋白等，进一步评估病情。

2. 优质低蛋白糖尿病饮食，严格控制血糖，根据血糖情况调整降糖方案。

3. 控制血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

4. 减少尿蛋白，可使用雷公藤多苷等药物。

5. 调节血脂，改善微循环。

6. 密切监测血糖、血压、尿蛋白、肾功能等指标，根据病情变化调整治疗方案。