【肾病综合征】的首次病程记录模板

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主诉：[患者的主要症状，如全身水肿、尿中泡沫增多等，描述症状的起始时间、严重程度及发展情况]

现病史： 患者[症状出现时长]前无明显诱因出现[具体症状]，水肿逐渐加重，伴[有无乏力、食欲不振、腹胀等伴随症状]。曾于[就诊医院/诊所]就诊，给予[治疗措施及效果]。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入院。

既往史：

1. [有无糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、乙型肝炎等病史]

2. 药物过敏史：[具体过敏药物]

3. 手术史：[手术名称及时间]

个人史：

1. 吸烟史：[有无，吸烟量及年限]

2. 饮酒史：[有无，饮酒量及年限]

3. 职业暴露史：[有无特殊职业接触史]

家族史：

1. 家族中有无类似疾病患者。

2. 有无高血压、糖尿病等家族遗传病史。

体格检查：

1. 生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

2. 一般情况：神志清楚，精神[良好/欠佳]，营养[良好/中等/不良]。

3. 水肿情况：全身明显水肿，以[眼睑、双下肢等部位]为著，呈凹陷性。

4. 心肺检查：心肺听诊未闻及明显异常。

5. 腹部检查：腹部膨隆，移动性浊音[阳性/阴性]，肠鸣音[正常/减弱/亢进]。

辅助检查：

1. 尿常规：尿蛋白（+++）~（++++），潜血[阳性/阴性]，红细胞[数量]，白细胞[数量]。

2. 24 小时尿蛋白定量：[具体数值]g。

3. 生化检查：血浆白蛋白[具体数值]g/L，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，肾功能[血肌酐、尿素氮等具体数值]。

4. 凝血功能：[各项凝血指标结果]

5. 免疫指标：[免疫球蛋白、补体等结果]

初步诊断：肾病综合征

诊断依据：

1. 大量蛋白尿（24 小时尿蛋白定量大于 3.5g）。

2. 低蛋白血症（血浆白蛋白低于 30g/L）。

3. 水肿。

4. 高脂血症。

鉴别诊断：

1. 过敏性紫癜肾炎：常有过敏性紫癜的皮肤表现，肾活检病理有助于鉴别。

2. 系统性红斑狼疮肾炎：多有系统性红斑狼疮的多系统损害表现，自身抗体阳性。

3. 糖尿病肾病：有糖尿病病史，血糖控制不佳，眼底检查常可见糖尿病视网膜病变。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如肾穿刺活检、感染指标、甲状腺功能等，以明确病因及评估病情。

2. 卧床休息，优质蛋白饮食（每日蛋白摄入量约 0.8~1.0g/kg）。

3. 利尿消肿，根据水肿情况选用合适的利尿剂。

4. 降脂治疗，可选用他汀类药物。

5. 抑制免疫与炎症反应，根据肾穿刺活检结果及患者具体情况，选择糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗。

6. 预防血栓、栓塞并发症，可给予抗凝治疗。

7. 密切观察病情变化，监测生命体征、体重、尿量、尿蛋白、肾功能、电解质等指标。