【急性肾小球肾炎】的首次病程记录模板

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主诉：[患者的主要症状，如水肿、血尿、蛋白尿、高血压等]

现病史： 患者于[发病时间]前无明显诱因出现[具体症状表现，如晨起眼睑水肿，逐渐发展至双下肢水肿；肉眼血尿或镜下血尿；泡沫尿等]，伴[有无头痛、头晕、乏力、恶心等伴随症状]。发病以来，尿量[具体描述尿量变化]，体重[体重变化情况]。自行服用[自行用药情况及效果]，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：

1. 既往健康状况良好/既往有[相关疾病史，如链球菌感染史、慢性扁桃体炎、过敏性紫癜等]。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 否认药物、食物过敏史。

4. 否认手术、外伤史。

个人史：

1. 生活习惯：[是否有长期吸烟、饮酒等不良习惯]。

2. 职业环境：[工作环境有无特殊化学物质接触等]。

家族史： 否认家族中有类似疾病患者。

体格检查：

1. 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。

2. 一般情况：神志清楚，精神状态[良好/欠佳]，营养状况[良好/中等/不良]。

3. 水肿情况：颜面部、眼睑[有无水肿，程度]，双下肢[有无凹陷性水肿，程度]。

4. 心肺听诊：心肺听诊未闻及明显异常。

5. 腹部检查：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

6. 肾区叩击痛：[阳性/阴性]。

辅助检查：

1. 尿常规：尿蛋白[具体定性或定量结果]，红细胞[具体数量]，白细胞[具体数量]。

2. 肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

3. 血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。

4. 抗“O”、补体 C₃、C₄：抗“O”[具体数值]，补体 C₃[具体数值]，补体 C₄[具体数值]。

5. 超声检查：双肾大小、形态[具体描述]，皮质回声[均匀/不均匀]。

初步诊断：急性肾小球肾炎

诊断依据：

1. 患者出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症状。

2. 发病前[有无前驱感染史，如链球菌感染等]。

3. 实验室检查显示尿蛋白、红细胞增多，血补体 C₃ 降低。

4. 肾脏超声检查未见明显异常。

鉴别诊断：

1. 急进性肾小球肾炎：病情进展迅速，常短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化，血肌酐进行性升高。

2. 慢性肾小球肾炎：病程长，多有不同程度的肾功能损害，蛋白尿、血尿、水肿、高血压持续存在，病情逐渐进展。

3. 继发性肾小球肾炎：如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，常有原发病的表现及相应的实验室检查异常。

诊疗计划：

1. 卧床休息，待水肿消退、血压恢复正常、肉眼血尿消失后，可逐步增加活动量。

2. 饮食调整：低盐（<3g/d）、优质低蛋白饮食。

3. 对症治疗：利尿消肿，可选用噻嗪类利尿剂或袢利尿剂；控制血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），血压控制不佳时可联合使用其他降压药物。

4. 抗感染治疗：如有明确的前驱感染，可选用青霉素类抗生素抗感染治疗[具体疗程]。

5. 监测生命体征、尿量、体重变化，定期复查尿常规、肾功能、电解质等。