【肝性脑病】首次病程记录的模板

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主诉：[患者的主要症状，如嗜睡、意识不清、行为异常等]

现病史： 患者[具体时长]前因[病因，如肝硬化、重症肝炎等]出现[初始症状]，近[时间范围]症状逐渐加重，表现为[详细描述意识障碍的程度和表现、行为异常的情况等]。无发热、咳嗽、胸痛等其他不适。

既往史：

1. [既往疾病史，如慢性肝病、高血压、糖尿病等]。

2. 否认食物、药物过敏史。

3. 否认手术、外伤史。

个人史：

1. 长期饮酒[具体饮酒量和饮酒时间]。

2. 否认吸烟史。

家族史： 否认家族中有类似疾病患者。

体格检查：

1. 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。

2. 神志：[描述意识状态，如嗜睡、昏迷等]，对答[是否切题]。

3. 皮肤巩膜：[有无黄染]。

4. 心肺听诊：未见明显异常。

5. 腹部检查：腹部膨隆，[有无腹壁静脉曲张、肝脾触诊情况等]，移动性浊音[阳性/阴性]。

辅助检查：

1. 肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，白蛋白[具体数值]g/L。

2. 血氨：[具体数值]μmol/L。

3. 腹部 B 超/CT：[描述肝脏形态、大小、质地，有无腹水等]。

初步诊断：肝性脑病

诊断依据：

1. 患者有[慢性肝病基础]病史。

2. 出现意识障碍、行为异常等神经精神症状。

3. 血氨升高。

4. 肝功能异常。

5. 影像学检查支持肝脏病变。

鉴别诊断：

1. 脑血管意外：患者无头痛、呕吐、肢体偏瘫等表现，头颅 CT 检查可协助鉴别。

2. 低血糖昏迷：患者血糖[具体数值]mmol/L，可排除。

3. 尿毒症脑病：患者肾功能[具体情况]，可排除。

诊疗计划：

1. 绝对卧床休息，保持病房安静。

2. 限制蛋白质摄入，给予高热量、高维生素饮食。

3. 清洁肠道，减少肠道内氨的产生和吸收，可使用乳果糖灌肠。

4. 降氨治疗，静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸。

5. 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

6. 密切观察患者神志、生命体征变化，监测血氨、肝功能等指标。