鼻出血！不容小视！

shoutime

麻醉科医师 · 最后编辑于 2024-11-07 · 来自 Android · IP 河北河北

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病例信息

【患者信息】：男性，25岁，身高178cm，体重123Kg

【主诉】：右侧鼻腔出血1.5小时。

【现病史及既往史】：

现病史：患者1.5小时前无明显诱因出现右侧鼻腔出血，量多，持续不止，无发热，无头晕，无乏力，无恶心及呕吐，平时无皮划伤后出血不易停止情况，急就诊我科门诊，经检查诊断为“鼻出血”，不能明确出血点，收入院。

既往史：6年前有“胆囊切除”手术病史，右侧腹部可见愈合性手术瘢痕；有“高血压”病史4年，血压最高达180/100mmHg，未口服降压药物治疗；有“甲状腺功能减退症”病史4年，平时口服“左甲状腺素钠片1.5片 2次/日”治疗，每2个月复查甲功，病情稳定；半月前有“右侧鼻腔出血”手术病史，后治愈出院。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤及输血史。否认药物、食物过敏史。

【检查】：

2024-06-19实验室检查

2024-7-4实验室检查

2024-7-5实验室检查

2024-7-8实验室检查

2024-7-9实验室检查

2024-7-11实验室检查

2024-7-13实验室检查

2024-7-17实验室检查

2024-6-19

【临床诊断】：

1、鼻出血（右）

2、甲状腺功能减退症

3、高血压3级高危

4、急性失血性贫血

【治疗经过及结果】：

第一次接触这个患者是6月19日，那天正好负责急诊手术。鼻出血，再常见不过的一个小手术，唯一印象深刻的是，入室后，这位患者看起来体态很胖，178cm的身高体格显得也更大了，一问体重，240多斤。右边鼻子因堵着止血材料压迫着鼻腔，已经没有出血了。患者说，自己断断续续出血已经3天了，这次出的时间长且止不住。

张口度可以，但体态肥胖，胸颏间距小，担心存在气管插管困难，特意取了可视喉镜准备着。诱导完成后，面罩通气可以，可视喉镜下为二级气道，插管顺利。第一次手术止血，很快完成，由于患者自身原因，强烈要求出院，在手术当日就要求出院了。

第二次接触这个患者，是正好上夜班，刚接班就接到急诊电话，说有个鼻出血要做手术，心想，一个小手术而已。

从电子病历浏览了一下信息，看到患者名字，感觉有些熟悉，或许是前一段时间碰到过。

等到护士接来患者，还没入室就告诉我“他满身都是血，躺不下”，我去找患者签字，只见他上半身都是血，鼻子用卫生纸捂着，两个手的手指挂着塑料袋在下巴下面接血，鼻孔里的血顺着下巴不断的往下流，嘴里还时不时的往外吐血。患者把沾满血的手往T恤上蹭了蹭，匆忙的完成了签字。

把患者接入手术间，直接示意他把装血的袋子扔进垃圾桶里，给了他一个桶抱着，顺手给他几块大纱布，压着或擦着点，可是堵住鼻孔，嘴里血就流的更多了。接监护的过程中，观察患者的身材相貌比较眼熟，问他是不是前一段时间做过手术，他说上个月才鼻子出血在这边做过手术。我急忙调了一下上个月的麻醉单，好吧。是上个月曾麻醉过的患者。

测血压205/112mmHg，心率99次/分。

准备让患者试着躺平一点，患者表示躺不平，刚试着躺下，嘴里的血就含不住了。

这气管插管是个难题了，主要是血压高，出血速度太快了。目前患者的状态，清醒插管也很困难，只能尝试诱导后插管。回忆上个月，对这位患者的麻醉过程，还算有印象，可视喉镜下插管，还不算困难。

我跟患者沟通好，让他尝试躺下，我用吸引器帮他吸引着口腔里的血，看看能不能躺下接受麻醉？

躺下后，血迅速积攒在口腔里，我用粗吸引器管放入口腔，感觉出血太快，血吸不急，往深部放了一下吸引器，患者突然恶心，猛然坐了起来，连续呕了3大口血，吐了一地，估计血量在700～800ml左右，心里顿时感觉好怕！好危险！还真是忽略了，他可能吞咽了大量的血液！这要是发生在插管过程中，估计我俩都要完蛋了！

呕吐过后，患者表示目前不想吐了，但是表示不能躺下配合吸引。

给患者缓慢注射10mg胃复安后，简单清理面部血液，吸引器放在手边。再次和患者沟通，这次侧着躺，躺下后立即麻醉，不会让他感到太难受。我示意患者侧卧位躺下，叠了块中单当枕头，告诉他嘴里有血就让血顺着嘴角往外流就可以了，患者刚躺下后，我即示意护士推注诱导药物依托咪酯，6秒钟后患者意识开始消失，立即侧卧位置入可视喉镜，插管条件还可以，我拿起气管插管准备插管，同时示意护士推注罗库溴铵等剩余的诱导药物，顺利插入气管插管，患者有小幅度呛咳，气囊充气，总算可以松一口气。观察患者脉搏氧还可以，迅速放平患者，用吸引器完成吸引气管后，连接麻醉机固定好插管，听诊双肺，双肺呼吸音清晰。

接下来就是手术时间，随着血压逐渐下降，出血速度也在下降，或许在术前如果入院后就监测血压，并把血压降下来，出血量也许就没那么猛了，当然门诊简单处理后就转送手术室，可能也没考虑或来不及给他处理，这可能是马后炮了。手术没有探查明确的血管出血，术中提升血压后，依然没有确定明确出血部位，只能是大范围止血后，没有明确渗血了，止血材料填塞了鼻腔。

这台手术我认为有两个幸运点：一是，这个患者第一次我给他做过麻醉，知道他不是困难插管患者，而第二次手术又碰到了我；二是，尝试躺平过程中，由于吸引器置入口腔，意外诱发了患者呕吐，吞咽到胃里的大量血被吐出了，这降低了诱导过程中误吸的风险。