严重小腿中下段毁损伤，分期治疗经过

病例信息

【患者信息】：老年男性

【主诉】：车祸伤致左小腿疼痛、出血半小时

【现病史及既往史】：半小时前因车祸致左小腿疼痛出血，活动受限，急诊来院，X线片提示：左胫骨中下段粉碎性骨折，腓骨多段骨折。随即收入院。

【检查】：小腿后外侧大面积挫裂伤，骨质外露，跖屈肌肉毁损，部分缺失，跟腱止点部分断裂，末梢血运尚可。

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【临床诊断】：左胫腓骨开放性粉碎性骨折，

【治疗经过及结果】：一期清创，外固定架固定，腓骨多段骨折克氏针固定。术后复查侧位片近折端向后移位（这给后面的治疗带来困难，后面再说）

小腿后面创面二期再清创、人工真皮、游离皮片植皮。

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游离皮片取的过程太薄，仍有部分不理想。

为了因前省钱，硬着头皮给予髓内固定。因前期患者外固定架固定近折端复位不佳，给髓内钉插入良好的位置造成很大困难，应用金手指开道，远端侧位落脚点偏后，无法纠正。为避免固定稳定性差，失效，术中决定内侧经皮配合接骨板固定。

总结与讨论

车祸伤患者，患者自身占大部分责任，对方及保险公司无法及时提供费用。贵州来深打工，劳动人民，费用非常有困难。在骨折固定选择方面，我们准备了3套方案：1、环形外固定架，安装不复杂，创伤小，可以动态调整骨折端，感染风险小，跖屈肌挛缩方面可以预防足下垂；2、髓内钉固定，骨折端极远端，稳定性不一定可靠；3、经皮内侧接骨板，需要足够长，偏心固定，贴骨瘢痕，皮肤坏死方面。

患者术后若能安全度过感染关，顺利愈合是否有问题，足下锤可能性有多大，术中被动能屈曲到90°。后侧跟腱部分外露，已给予人工真皮覆盖，后期有什么好办法。康复方面，能否早期下床活动。