【妇产每日一文】专家观点丨孕早期基础上强化孕中期营养教育模式对妊娠期血糖的影响

北京清华长庚医院 杨勤兵

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕前无糖尿病或糖耐量异常，而在妊娠期发生糖代谢异常。研究显示GDM发病率有明显上升趋势，中国孕妇GDM的发病率增加到17.5%^[1]。孕期血糖异常与多种母婴并发症有关，严重影响妊娠临床结局，并增加GDM患者自身及子代糖尿病、代谢综合征等发病风险^[2-4]。孕中期开始胎儿生长发育加速，母亲及胎儿营养需要量增加，再加上早孕反应的消失，母亲食欲明显改善，体重可能增加过快。研究显示孕期体重不合理增长是GDM发生的主要危险因素^[5-6]。因此，孕期妇女尽早接受包括饮食指导和体重管理的营养教育，对改善妊娠结局及子代远期生存质量至关重要。临床上多以早孕期营养干预的研究为主，而本研究主要探讨在孕早期基础上强化孕中期营养教育对妊娠期血糖的影响，旨在为改善妊娠结局提供一定的理论依据。

一、对象与方法

1.研究对象

回顾性队列研究。选择2021年10月至2022年12月于清华大学附属北京清华长庚医院行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)后至临床营养科就诊的孕妇。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）单胎；（3）孕早期在临床营养科进行一对一个性化营养教育后建档；（4）全程在本院规律产检；（5）同意参加本研究。排除标准：（1）孕前或既往妊娠期间合并高血压、糖尿病、肾病等慢性疾病；（2）双胎、多胎及试管婴儿；（3）精神疾病史。共纳入孕妇398名，年龄在(31.79±3.48)（23～41岁），孕前体质指数(body mass index，BMI)为（22.20±2.32）kg/m2。根据孕中期（孕第14～16周）是否复诊进行分组，常规组只进行孕早期营养教育的孕妇，共205名，年龄(31.49±3.36)（24～41岁）；强化组孕早、中期均进行营养教育的孕妇，共193名，年龄(31.92±3.97)（23～41岁）。本研究符合赫尔辛基宣言对伦理的一般要求，所有研究对象均豁免知情同意。

2.研究方法

孕期营养教育参考《中国居民膳食指南（2022版）》^[7]中孕期妇女膳食指南相关内容，重点是分阶段进行营养教育，具体为：（1）孕早期（孕0～13+6周）：参考孕早期妇女营养需求同孕前原则制定孕早期饮食方案，营养师1对1采用食物模型的方式进行膳食营养指导，帮助孕妇明确每日所需食物种类、量、搭配及分餐，并强调孕中期营养需求增加，需重新调整饮食方案，要求孕14～16周复诊并记录复诊前3d的饮食；同时在孕早期落实孕期体重管理，根据孕前BMI绘制孕周与体重增长曲线，讲解不同孕周增重上、下限值，要求其每周按标准将孕周对应的实际体重增加数值记录在曲线上，以提示是否存在增重过多或不足。（2）孕中期（孕14～27+6周）：首先对复诊的孕妇进行孕早期体重增长评价及膳食回顾，明确食物种类是否齐全，摄入量、搭配及分餐是否合理，再进行孕中期饮食宣教，强调孕中期增长速率及孕周对应的上下限值。

3.诊断标准与观察指标

孕前BMI的分级采用《中华人民共和国卫生行业标准：成年人体重判定》^[8]中的分类；根据BMI范围，将入组孕妇分为正常（18.5kg/m²≤BMI<24kg/m²）和超重（24 kg/m²≤BMI<28kg/m²），进一步依据其分型参考《中国妇女妊娠期体重监测与评价》中推荐的孕期体重正常增长范围^[6]；妊娠期体重管理标准参考《中国妇女妊娠期体重监测与评价》^[6]；孕期体重增加上下限值参考《孕期体重增长异常妇女膳食指导》^[9]；妊娠期糖尿病参考2011年美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)标准^[10]。

孕早期增重为中孕早期（孕14周～16周）－孕前体重（若缺失，则使用首次产检时的体重）；孕中期增重量为中孕晚期（孕27周～28周）体重－中孕早期（孕14周～16周）体重；OGTT测定前增重为OGTT测定时体重－孕前体重[9]。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1, Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。双侧检验，检验水准α=0.05。

三、结果

1.一般情况

常规组和强化组孕妇在孕早期年龄及≥35岁的人数占比、孕前BMI及超重人数的占比、胎次、孕早期血糖间的差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.两组孕妇OGTT水平的比较

强化组OGTT 0、1、2 h血糖水平分别为(4.57±0.37)、(8.41±1.70)和(7.28±1.51)mmol/L，低于常规组[分别为(4.74±0.48)、(9.44±1.55)和(8.27±1.58)mmol/L，均P＜0.001，表2]。

BMI分层后，300名孕前BMI正常和98例超重强化组孕妇OGTT0、1、2 h血糖水平均低于常规组(P＜0.05)（表3）。

3.两组孕妇GDM阳性率的比较

GDM阳性率为64.32%(256/398)，强化组孕妇GDM阳性率低于常规组(P＜0.001)。对BMI分层后，BMI正常和超重的强化组GDM阳性率均低于常规组（均P＜0.001，表4）。

4.两组孕妇孕期增重情况比较

BMI分层前，常规组孕妇孕早期增重高于强化组(P=0.032)，但两组孕妇孕中期、OGTT前增重的差异无统计学意义(P＞0.05)。BMI分层后，常规组BMI正常的孕妇孕早期增重高于强化组(P=0.003)，而超重孕妇在不同孕周体重增重的差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

四、讨论

GDM是妊娠期常见疾病之一，严重影响母婴的健康状况^[2-4]。大量研究证实孕早期营养干预能有效降低GDM的发病率^[11-12]。孕早期干预的时间节点也很关键，2016年1项荟萃分析显示，在孕15周之前无论干预其饮食还是运动，均可降低GDM发病风险，但孕15周之后则无显著效果^[13]，说明早期干预是降低GDM发生风险的关键所在。首次产检由于部分孕妇对食物的接受度下降，且既往较少接受专业营养管理，可能影响干预效果。从孕中期开始胎儿增长迅速，母体营养需求量增加，且孕期大多不良事件可归因于孕中、晚期营养过剩，因此科学有效地、分阶段进行个性化孕期营养教育非常重要。

孕前BMI过高是GDM的高危因素^[5]，对BMI分层后发现无论孕前BMI是否正常，强化组OGTT 0、1和2h血糖水平及GDM阳性率均低于常规组，说明孕16周前予以2次营养强化教育，对降低孕期血糖及GDM发生率的效果较好。金超等^[14]的研究结果显示与接受1次孕早期营养教育的孕妇相比，早孕、中孕期完成2次营养指导的孕妇GDM患病率有所下降，主要与孕妇认知和行动的转变有关。孕期营养门诊通过营养教育增加孕妇在孕期营养方面的认知，有利于态度、行为转变，从而达到降低不良妊娠结局的目的。目前我国孕期营养门诊建设水平不一，孕期营养门诊建设调查发现营养门诊房屋设施、人员、设备配备均不足^[15]。因此，通过推进营养门诊建设是提升孕期营养管理水平的关键。《孕前和孕期保健指南（2018）》^[16]标准中指出：孕妇应在孕早期、孕中期、孕晚期进行3次营养筛查和指导，做到早发现、早干预，预防营养相关性疾病发生。因此，建议所有孕期妇女需进行3个阶段营养教育。同时，临床医生在孕期保健中处于主导角色，需要重视关口前移，将潜在或存在风险的孕期妇女及时转诊至孕期营养门诊进行营养管理，从而改善妊娠结局。

孕期体重增重可及早发现孕妇是否存在不合理增重。一项54,435名孕产妇队列研究显示在孕早期增重过多、孕中期增重不足会增加GDM的发生风险^[17]。孕早期增重过多增加GDM发生风险的效应在孕前BMI正常人群中最为显著^[18]。本研究显示只发现孕前BMI正常的强化组孕早期增重低于常规组，考虑与孕妇认知、超重孕妇例数有限相关。本研究未发现强化组孕中期、OGTT测定前增重优于常规组。孕期增重计算方法为当前孕周体重－孕前体重，GDM的发病风险与增重的体成分及速率等有关，而孕期增重数值未考虑是脂肪组织还是瘦体重^[19]，也不能反映短期内增重速率^[6]，因此，孕期增重数值存在一定的局限性。孕期合理增重是营养摄入充足、适量运动的综合结果，本团队将扩大样本量，采用连续、动态方法观察孕期增重数值变化，进一步完善孕期营养管理。

综上，对孕期妇女在孕早期基础上强化1次孕中期营养教育，能有效改善孕期血糖水平、降低GDM的阳性率，建议今后要加强孕期营养门诊建设，提高孕妇营养管理意识，主动、分阶段接受孕期营养指导，有助于孕期保健工作的健康发展。

参考文献

[1] Lee KW, Ching SM, Ramachandran V, et al. Prevalence and risk factors of gestational diabetes mellitus in Asia: a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2018, 18(1):494. DOI: 10.1186/s12884-018-2131-4.

[2] Goyal D, Limesand SW, Goyal R. Epigenetic responses and the developmental origins of health and disease[J]. J Endocrinol, 2019, 242(1):T105-T119. DOI: 10.1530/JOE-19-0009.

[3] Hsu CN, Yu HR, Chan J, et al. The Impact of Gut Microbiome on Maternal Fructose Intake-Induced Developmental Programming of Adult Disease[J]. Nutrients, 2022, 14(5):1031. DOI: 10.3390/nu14051031.

[4] Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis[J]. BMJ, 2020, 369:m1361. DOI: 10.1136/bmj.m1361.

[5] 王丽丽, 田颖, 鲁莉萍. 孕前体重指数与孕期体重增长对孕妇妊娠期糖尿病发病及妊娠结局的影响[J]. 中国妇幼保健, 2019, 34(1):62-64. DOI: 10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2019.01.21.

[6] 华雯, 张丽君, 卢莎, 等. 孕中晚期增重速率对妊娠期糖尿病孕妇妊娠期并发症和分娩结局的影响研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(29):3621-3626. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0410.

[7] 李梦媛, 王杰, 房玥晖, 等. 应用调整的孕期膳食平衡指数评价孕妇膳食质量[J]. 卫生研究, 2023, 52(2):198-204. DOI: 10.19813/j.cnki.weishengyanjiu.2023.02.005.

[8] 杨帆, 赵艾, 张玉梅, 等. 妊娠期糖尿病妇女孕中晚期增重适宜范围：多中心回顾性队列研究[J]. 中国食物与营养, 2022,28(7):62-67. DOI:10.19870/j.cnki.11-3716/ts.20210818.005.

[9] 中国营养学会. T/CNSS 015-2022 孕期体重增长异常妇女膳食指导[S].2022. https://www.cnsoc.org/otherNotice/312310201.html

[10]吴红花. 重视妊娠期高血糖分类及妊娠期糖尿病诊断标准[J]. 中华医学杂志, 2022, 102(6):389-392. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210730-01694.

[11] 杨西林, 胡刚. 天津妊娠期糖尿病预防项目：20年妊娠期糖尿病及并发症防治历程[J]. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(1):12-16. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210202-00067.

[12] 李海强, 高丹, 陈海霞, 等. 妊娠早期生活方式干预预防妊娠期糖尿病效果的Meta分析[J]. 中国妇幼保健, 2020, 35(23):4633-4638. DOI: 10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2020.23.073.

[13] Song C, Li J, Leng J, et al. Lifestyle intervention can reduce the risk of gestational diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Obes Rev, 2016, 17(10):960-969. DOI: 10.1111/obr.12442.

[14] 金超, 杨勤兵, 李世阳, 等. 孕期全程营养管理对孕期并发症和妊娠结局的影响[J]. 中国食物与营养, 2020, 26(7):72-76. DOI: 10.3969/j.issn.1006-9577.2020.07.018.

[15] 陈霞, 杨桂莲, 方超英, 等. 湖南省妇幼保健机构孕期营养门诊现状分析[J]. 中国妇幼卫生杂志, 2020, 11(2):47-50,55. DOI: 10.19757/j.cnki.issn1674-7763.2020.02.012.

[16] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 孕前和孕期保健指南(2018)[J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(1):7-13. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2018.01.003.

[17] Yin A, Tian F, Wu X, et al. Excessive gestational weight gain in early pregnancy and insufficient gestational weight gain in middle pregnancy increased risk of gestational diabetes mellitus[J]. Chin Med J (Engl), 2022, 135(9):1057-1063. DOI: 10.1097/CM9.0000000000001972.

[18] Carreno CA, Clifton RG, Hauth JC, et al. Excessive early gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus in nulliparous women[J]. Obstet Gynecol, 2012, 119(6):1227-1233. DOI: 10.1097/AOG.0b013e318256cf1a.

[19]Berggren EK, Groh-Wargo S, Presley L, et al. Maternal fat, but not lean, mass is increased among overweight/obese women with excess gestational weight gain[J]. Am J Obstet Gynecol, 2016, 214(6):745.e1-5. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.12.026.

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