【肝硬化】首次病程记录的模板

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主诉：[患者自述的主要症状及持续时间，例如：腹胀、乏力[X]月]

现病史：患者[X]月前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴有食欲减退，厌油腻。上述症状逐渐加重，近[X]天来出现双下肢水肿。遂来我院就诊，门诊以“肝硬化”收入院。患者自发病以来，精神状态一般，睡眠欠佳，大便正常，小便量少。

既往史：[既往病史，如：有无慢性乙肝、丙肝病史，有无长期大量饮酒史，有无药物过敏史等]

个人史：[个人生活习惯，如：吸烟、饮酒情况，职业接触史等]

家族史：[家族中有无类似疾病患者]

体格检查：

- 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。

- 一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养状况[描述]。

- 皮肤黏膜：面色晦暗，皮肤巩膜[有无黄染]，可见蜘蛛痣、肝掌。

- 腹部：腹部膨隆，呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，移动性浊音[阳性/阴性]，肝脾触诊情况[描述大小、质地、边缘等]，肠鸣音[正常/减弱/亢进]。

- 双下肢：双下肢凹陷性水肿[描述程度]。

辅助检查：

- 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，白蛋白（ALB）[具体数值]g/L，总胆红素（TBIL）[具体数值]μmol/L。

- 腹部 B 超/CT：[描述肝脏形态、大小、质地，有无腹水，门静脉宽度等]

- 血常规：白细胞（WBC）[具体数值]×10⁹/L，血红蛋白（Hb）[具体数值]g/L，血小板（PLT）[具体数值]×10⁹/L。

初步诊断：肝硬化

诊断依据：

1. 患者的临床症状（腹胀、乏力、食欲减退等）。

2. 体格检查所见（蜘蛛痣、肝掌、腹水、腹壁静脉曲张等）。

3. 辅助检查结果（肝功能异常、腹部影像学改变等）。

鉴别诊断：

1. 引起腹水的其他疾病，如结核性腹膜炎、心源性腹水等，可通过腹水检查、心脏相关检查等鉴别。

2. 其他原因导致的肝损伤，如药物性肝损伤、自身免疫性肝病等，结合病史、相关自身抗体检查等鉴别。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如乙肝五项、丙肝抗体、胃镜等，以明确肝硬化的病因及评估并发症情况。

2. 嘱患者卧床休息，低盐、优质蛋白饮食。

3. 给予保肝、利尿、补充白蛋白等对症治疗。

4. 预防上消化道出血，如使用降低门静脉压力的药物。

5. 密切观察病情变化，及时处理可能出现的并发症。